Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Оценка лабораторных данныхvar begun_auto_colors = new Array(); var begun_auto_fonts_size = new Array(); begun_auto_pad = 80678367; // идентификатор площадки begun_auto_limit = 3; // число объявлений выводимых на площадке begun_auto_width = 450; // ширина блока объявлений. begun_auto_colors[0] = '#746150'; // цвет ссылки объявлений begun_auto_colors[1] = '#000000'; // цвет текста объявления begun_auto_colors[2] = '#D3C3B3'; // цвет домена объявления begun_auto_colors[3] = '#F4F4F4'; // цвет фона блока объявлений begun_auto_fonts_size[0] = '11pt'; // р-мер шрифта ссылки объявлений begun_auto_fonts_size[1] = '8pt'; // р-мер шрифта текста объявления begun_auto_fonts_size[2] = '8pt'; // р-мер шрифта домена объявления begun_auto_fonts_size[3] = '6pt'; // р-мер шрифта заглушки begun_block_type = 'Vertical'; // тип блока В современной медицине лабораторные данные по-прежнему очень важны для диагностики и контроля лечения. По количеству выполняемых анализов и суммарной стоимости лабораторные исследования занимают первое место в мире среди других диагностических тестов. Ежегодно в мировой медицинской практике увеличивается количество методов лабораторной диагностики и выполняемых анализов. В настоящее время при лечении одного терапевтического больного в университетских клиниках выполняют примерно 100 лабораторных анализов. При этом большую их часть составляют узкоспециализированные исследования – биохимические, иммунологические, микробиологические. В отечественной медицине 80% всего объема лабораторных анализов – общеклинические и гематологические исследования, что связано с традициями различных клинических школ, уровнем развития лабораторной техники и со степенью внедрения достижений современной науки в медицину. Установлено, что чем выше квалификация врача, тем меньше лабораторных анализов он назначает при обследовании больного. Приблизительно 10 – 20% общего количества лабораторных анализов назначают необоснованно, и примерно 10% патологически измененных показателей не учитывают при оценке клиницисты. В связи с этим, хотя никакой анализ не заменит полно собранного анамнеза”, необходимо значительно улучшить подготовку врачей в области лабораторной диагностики по предмету клиническая биохимия”, в который Международная федерация клинической химии (МФКХ) включает такие разделы, как клинические биохимия, гематология, иммунология, гормонология, радиоиммунология, фармакокинетика и микробиология. В рекомендациях по обучению студентов-медиков клинической химии МФКХ предлагает объем знаний, не уступающий объему знаний врача-лаборанта, работающего в специфической химико-производственной области. Дальнейшее развитие лабораторного дела связано с внедрением в практику новых методов лабораторной диагностики, значительно повышающих ее чувствительность и специфичность. Однако существует и другая проблема – интерпретация лабораторных данных. Сложным остается определение понятия норма” при оценке лабораторных показателей. Ощущается необходимость максимально индивидуализировать диагностический, в том числе лабораторный, процесс. Многие виды обмена в организме тесно связаны с индивидуальными особенностями больного: полом, возрастом, величиной поверхности тела, его массой, принадлежностью к определенной этнической группе, особенностями питания и образа жизни, курением, употреблением алкоголя, длительностью проживания в одних и тех же условиях. Важно учитывать физиологическое состояние организма в момент обследования: физическое напряжение, эмоциональный фон, психические особенности личности, для женщин – фазы полового цикла, беременность. В настоящее время в мировой практике установлено влияние на лабораторные показатели таких факторов, как климато-географические условия проживания, погодные условия, температура и влажность воздуха, атмосферное давление, магнитное поле, циклы солнечной активности, лунные приливы, экологическая ситуация. Для того чтобы получить точную информацию, неодходимо строго соблюдать правила сбора материала для исследования, его консервации, условия транспортировки, хранения до момента проведения анализа. Естественно, при этом важны точность измерительной и дозирующей аппаратуры, лабораторной посуды, тщательность выполнения лабораторных процедур. Таким образом, врачи и работники лабораторий в равной степени заинтересованы в выработке собственных норм” показателей для каждой лаборатории, каждого метода, данных условий проведения исследований и сравнения их с референтными нормами. Поскольку все функции организма здорового человека находятся в динамическом равновесии с факторами окружающей среды, а процессы приспособления к изменяющимся условиям происходят колебательно в течение определенного времени, прежде всего необходимо знать границы колебания изучаемого показателя в физиологических условиях с учетом суточного, сезонного и прочих ритмов их протекания для оценки индивидуальных изменений этого показателя у больного, т.е. необходимо знать границы нормы в пределах 95% доверительных интервалов. Сравнение со среднеарифметической величиной нормы может привести к значительной переоценке полученных результатов. При трактовке лабораторных диагностических данных важно учитывать, что практически нет ни одного абсолютного диагностического критерия, кроме генетического отсутствия некоторых ферментов, обусловливающего развитие более 200 болезней метаболизма. Все остальные исследования не имеют строгой специфичности и дают определенный процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Даже при гормонально-активных опухолях эндокринных желез уровень секретируемых ими гормонов может не отличаться от нормы, в связи с чем требуются проведение повторных исследований и применение функциональных проб. В лечебных учреждениях страны для наиболее часто проводимых лабораторных исследований предусмотрены унифицированные лабораторные методы, а также контроль за качеством выполняемых анализов с установлением коэффициента вариации для оценки точности работы лаборатории и учета еще одного фактора – вариабельности лабораторных диагностических показателей. Так, по данным лабораторий Европейского региона, при определении таких наиболее часто исследуемых показателей, как содержание глюкозы, креатинина и фосфора в крови, считаются допустимыми колебания для одного и того же образца крови в 10%, натрия, кальция и фосфора – в 4%, общего белка и хлора – в 6%, а холестерина и мочевины – в 14%. Следует отметить, что коэффициент вариации при определении ферментов и некоторых гормонов еще выше, особенно при использовании методов иммуноферментного анализа. В связи с этим требуются особая тщательность выполнения данных исследований и большой опыт проводящих их исследователей. Наиболее важным фактором, влияющим на показатели лабораторных диагностических исследований, являются лекарственные препараты. В настоящее время их насчитывают более 2000. Это влияние может проявляться не только фармакологическим воздействием препарата на патологический процесс, но и побочным на различные функции клеток, тканей и органов, а также прямым включением в технологический процесс определения лабораторных показателей. Лекарственные препараты или их метаболиты могут окрашиваться теми же красителями, что и исследуемое вещество, флюоресцировать на тех же длинах волн, что приводит к завышению или занижению истинной величины исследуемого показателя. Сведения о влиянии лекарственных препаратов на 600 конкретных показателей лабораторной диагностики представлены в Энциклопедии клинических лабораторных тестов” под редакцией Н.У. Тица, изданной на русском языке в 1997 г. (М., Лабинформ). Полезная информация о 200 наиболее часто используемых в мире показателях лабораторной диагностики компактно изложена в коллективной монографии Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей” (М., Центр”, 1995). РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Международная федерация клинической химии предлагает следующий комплекс лабораторных тестов для выявления нарушений в определенных органах и системах. Кровь и система гемостаза: уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и эритроцитов, лейкоцитарная формула, гематокритное число, количество и агрегация тромбоцитов, протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время, время кровотечения, уровень фибриногена, морфологическое исследование костного мозга, содержание железа, ферритина, трансферрина, антитромбина III, витамина B12, фолатов. Печень: аланинаминотрансфераза, аспартата-минотрансфераза, билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, общий белок, фракции белков, факторы свертывания крови, желчные кислоты. Мышечная ткань: изоферменты креатинкиназы. Почки: азот мочевины и креатинин в суточной моче, гломерулярная функция (клиренс креатинина, электрофорез белков мочи), тубулярная функция (белки с низкой молекулярной массой), ферменты мочи, суточный объем мочи, относительная плотность мочи, общий анализ мочи, цитологическое исследование осадка мочи. Жировой обмен: холестерин, триглицериды, электрофорез липопротеинов, апопротеины. Костная ткань: кальций ионизированный, фосфаты, щелочная фосфатаза, витамин D. Гормоны: кортизол, альдостерон, тиротропный гормон, тироксин общий и свободный, трийодтиронин, пролактин, инсулин, ренин, гормон роста. Индукция ферментов и фармакокинетика: гамма-глутамилтрансфераза, активный лекарственный препарат и его метаболиты. Иммунная система: IgE, IgG, IgM, комплемент СЗа, С4, Т- и В-лимфоциты. Повышенная чувствительность к лекарственному препарату: эозинофилы, общие иммуноглобулины, специфический IgE, антитела к ДНК, антитела к лекарствам. ОСОБЕННОСТИ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. При контроле эффективности лечения антикоагулянтами, особенно в острых случаях, чрезвычайно важно соблюдать сроки определения показателей свертывающей системы крови в зависимости от фармакокинетики применяемых препаратов, чтобы избежать тяжелых последствий передозировки препаратов. По достижении в процессе лечения клинической ремиссии возможны следующие варианты: лабораторные показатели нормализуются одновременно с клинической ремиссией частично и нормализации лабораторных показателей не происходит. Последняя ситуация является фактором риска рецидива заболевания и развития осложнений, поэтому в этих случаях требуются диспансерное наблюдение за больным или его долечивание. При анализе лабораторных показателей в каждом конкретном случае необходимо индивидуально выбирать исследуемый материал. Так, исследования крови обязательно проводят в динамике. Однократный анализ – это моментальная фотография данного момента, не полностью отражающая истинное состояние анализируемого вида обмена веществ. Исследования суточной мочи (или отдельных порций в течение суток) более информативны, так как моча – естественный коллектор, в котором накапливаются все произошедшие за определенный период времени изменения исследуемых веществ. Исследования мочи информативны только при сохранности почечного фильтра, его нормальном функционировании. Более информативно одновременное исследование крови и мочи. При исследованиях регуляторных нейрогуморальных процессов при патологии различных видов и ее лечебной коррекции следует иметь в виду, что количество гормона в биологическом материале не есть эффект его действия”, так как эффект зависит еще и от состояния процессов специфической рецепции на уровне клеток, тканей, органов. При трактовке результатов лабораторной диагностики важное значение имеет также учет фактора питания: времени последнего приема пищи перед взятием крови, состава пищи (белки, жиры, углеводы, объем жидкости). Все существующие нормативы для показателей крови получены при взятии крови в 8-9 ч утра после 12-14-часового голодания. При проведении исследований в другое время суток необходимо учитывать околосуточный ритм колебания изучаемых показателей и влияние на них факторов повседневной жизни пациентов. Результаты современных углубленных исследований убедительно показывают, что, кроме традиционных количественных (концентрационных”) биохимических показателей обмена веществ в организме, необходимо знать биофизические параметры этих процессов (например, уровень холестерина в крови не всегда соответствует степени выраженности атеросклероза). Кроме того, в будущем значительно изменятся возможности клинической лабораторной диагностики заболеваний в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику неинвазивных методов исследования биохимического состава биологических жидкостей и тканей организма.
Обеспечение лабораторным оборудованием первичного звена здравоохранения: Национальный проект «Здоровье»
В конце 2005 года стартовал национальный проект «Здоровье». В его рамках планируется выделить значительные финансовые средства на развитие Эмануэль Владимир Леонидович главный специалист по клинической лабораторной диагностике Северо-западного Федерального округа, вице-президент РАМЛД, председатель Санкт-Петербургского регионального отделения РАМЛД, д.м.н., проф. Текунова Нина Алексеевна, главный специалист по клинической лабораторной диагностике г. Воронежа, вице-президент РАМЛД, председатель Воронежского регионального отделения РАМЛД Гильманов Александр Жанович председатель Башкирского регионального отделения РАМЛД, д.м.н., проф. Амон Елена Павловна главный специалист по клинической лабораторной диагностике Свердловской области, председатель Свердловского регионального отделения РАМЛД, к.б.н. Коршунов Геннадий Васильевич Ривкинд Николай Борисович КЛИНИЧЕСКИЙ ПАТОЛОГ: НОВАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ, ИЛИ ЭВОЛЮЦИЯ ОБРАЗОВАНИЯ.
А.КОНОНОВ, Для выделения специальности "клинический патолог" следует обозначить предмет и метод изучения. Предметом изучения должна стать прижизненная патологическая анатомия, методом – современные методические подходы к анализу биопсии (световая, электронная микроскопия, иммуногистохимия, молекулярная биология) и клинический анализ. Круг функциональных обязанностей патологоанатома, работающего в больничной прозектуре, неуклонно расширяется за счет биопсийной диагностики. И связано это с возрастающим объемом интервенционных методов исследования в медицине. Причем для квалифицированного заключения патологоанатому сегодня недостаточно знать только структурные признаки верифицируемой патологии. Он должен хорошо ориентироваться в особенностях дифференциальной диагностики, в клинических проявлениях заболевания, представлять возможные последствия собственного необоснованно категоричного суждения, оценивать возможные ошибки клинициста, которые могут последовать за подобным заключением по биопсийному материалу, представлять детали проводимой терапии и ее последствия. Патологоанатом при исследовании биопсийного материала все чаще становится участником не только диагностического и лечебного процесса, но и контроля качества медицинской помощи. Объем специальных знаний, необходимых для трактовки результатов биопсий, постоянно увеличивается. Во-первых, это умение работать с ограниченным объемом объекта исследования. Граница репрезентативности материала, получаемого при биопсии, все больше размывается, становится условной. Так, для оценки степени и стадии хронического гепатита с помощью пункционной биопсии печени патолог должен иметь 4 портальных тракта и столбик пунктата ткани длиной не менее 2,0 см. Задача усложняется в связи с необходимостью представлять мозаичность распространения процесса и соотносить ее с объемом поражения органа. Например, известные исследования Ю.Даркшевича, изучавшего топографию воспаления при остром и хроническом гепатите по гистотомограммам печени в 3 фронтальных разрезах, убедительно демонстрируют, что такие критерии хронического гепатита, как активность и стадия, оцененные только по пункционному биоптату, не всегда адекватно отражают патологический процесс в органе. В связи с этим ментальность патолога следует формировать на уровне целостного организма, а не фрагмента из 4 портальных трактов. Во-вторых, необходимо обучение патологоанатома реконструктивным подходам к анализу биопсийного материала, умению домысливать, научно фантазировать на уровне принципов Кювье. В-третьих, в биопсийной диагностике (во всех областях медицины) существуют довольно сложные системы признаков, ранговых оценок, и для верификации морфологического диагноза необходимо поистине виртуозное владение ими. Так, даже при применении электронной микроскопии и иммуногистохимии чрезвычайно сложной остается дифференциальная диагностика таких морфологических типов гломерулонефрита, как мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный, но она необходима, так как прогноз и терапия таких больных полярны. В-четвертых, значительная часть интервенционных методов диагностики ограничена получением материала, пригодного только для цитологического исследования. Нельзя признать идеальной сложившуюся в России практику, когда морфологический диагноз формулируют два специалиста: патологоанатом и цитолог (врач клинической лабораторной диагностики). Цитологическое исследование дало начало врачебной специальности, которая, однако, не обозначена в современной "Номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (приказ Минздрава РФ № 337 от 27.08.99), а в соответствии с приказом Минздрава РФ "О перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию" (№ 142 от 29.04.98) относится к виду медицинской деятельности "патологоанатомическая диагностика". На практике все больше патологоанатомов, даже не имея специальной подготовки, отвечают (как принято говорить) цитологические биопсии; не случайно поэтому при кафедре патологической анатомии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования создан курс цитологии, ежегодно перевыполняющий учебно-производственный план. В-пятых, широкое внедрение методов молекулярной и клеточной биологии в патологическую анатомию в 80–90-е годы привело к разработке подробных алгоритмов иммуногистохимического анализа опухоли. Сегодня в России сложились крупные научные центры (Москва, Казань) и круг специалистов, успешно занимающихся иммуногистохимическим анализом гистогенеза опухолей в онкологии. Все шире внедряются другие методы молекулярной биологии, например, гибридизация in situ, оценка биомолекулярных маркеров рака и др. Это свидетельствует о необходимости дополнительного образования патологоанатомов и в области молекулярной биологии. Мы только обозначили круг задач, определяющих потребность в специальных знаниях патологоанатома, занимающегося исключительно биопсийной диагностикой. Но в компетенцию врача-патологоанатома входят вопросы анализа секционного материала, анализа летальных исходов (клинико-анатомические сопоставления на различных этапах болезни, идентификация непосредственной причины смерти, конструкция и логика диагноза, сопоставление клинического прижизненного и патологоанатомического посмертного диагнозов) – в широком смысле патологоанатомической экспертизы по аутопсийному материалу (и биопсиям) с целью оценки качества диагностики и адекватности терапии с особым акцентом на своевременности и адекватности обследования больного. Патологоанатомическая экспертиза может быть первичной, повторной, дополнительной (с применением специальных методов), комиссионной (в составе нескольких патологоанатомов), комплексной (с участием других медицинских представителей), т.е. больничный прозектор должен обладать широким кругом познаний в смежных специальностях, вопросах социальной медицины, управления. Наконец, он должен быть ревнителем нозологической чистоты в медицине, отстаивать принципы нозологической идентификации, не допускать подмены конкретной болезни синдромом. Следует согласиться с мнением В.Серова: для решения этого круга проблем необходимо выделение специальности (субспециальности, специализации) "клинический патолог", что представляется возможным в рамках вступившей в действие с 01.10.99 "Номенклатуры (классификатора) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской Федерации". Базовая специальность высшего медицинского образования должна быть лечебное дело (040100), основная специальность – патологическая анатомия (040113), которая требует послевузовского образования по программе 2–3-летней клинической ординатуры. Подчеркиваем, что подготовить врача-патологоанатома за 1500 – 1600 учебных часов интернатуры невозможно, поэтому интернатура в качестве послевузовского образования по патологической анатомии неприемлема. Специализация (субспециальность) "клиническая патология" (или "клиническая патологическая анатомия" – так она названа в перечне дисциплин Государственного образовательного стандарта высшего медицинского образования) может быть определена как "специальность, требующая углубленной подготовки". В соответствии с п. 2 Приложения 1 к приказу Минздрава РФ № 337 от 27.08.99, "подготовка специалистов по специальностям, требующим углубленной подготовки, проводится через профессиональную переподготовку... при наличии сертификата по соответствующей основной специальности". Таким образом, нормативная база для выделения специальности "клиническая патология (клиническая патологическая анатомия)" имеется. Кроме того, фактически эта специальность узаконена как вид медицинской деятельности, подлежащей лицензированию, хотя обозначена как "патологоанатомическая диагностика" и включает "клинико-морфологические исследования" (биопсийный гистологический материал) и "цитологические исследования", а также частично круг вопросов патологоанатомической экспертизы (по прижизненному материалу – гистологические и цитологические препараты). Прошедшие профессиональную переподготовку врачи-патологоанатомы смогут получить диплом государственного образца, удостоверяющий их право (квалификацию) вести профессиональную деятельность в определенной сфере – клинической патологии. При подобном подходе будет сохранена целостность такой специальности, как врач-патологоанатом. Использование традиционных для российской медицины приемов изучения патологической анатомии (нозологический подход, аутопсия как основной метод, оценка патологического процесса на уровне организма) позволит сформировать у начинающего патолога широкий кругозор и истинно врачебный подход к анализу секционного наблюдения или биопсийного материала. Но для врача, работающего в патологоанатомическом отделении онкологического диспансера или диагностического центра, следует признать обязательной подготовку (профессиональную переподготовку) по специальности "клиническая патология", т.е. речь идет не столько о выделении новой специальности, сколько о новых программах дополнительного профессионального образования. Для выделения специальности "клинический патолог" следует обозначить предмет и метод изучения. Предметом изучения должна стать прижизненная патологическая анатомия, методом – современные методические подходы к анализу биопсии (световая, электронная микроскопия, иммуногистохимия, молекулярная биология) и клинический анализ. Длительность обучения с учетом трудоемкости изучаемых дисциплин может составлять, в соответствии с Инструктивным письмом Мин-образования РФ № 14 от 15.03.99 "О специализациях по специальностям высшего профессионального образования", от 500 до 2000 часов. В этом же документе учебно-методическим объединениям предписывается регистрировать введенные специализации и утверждать перечень вузов, их реализующих, а также разрешается устанавливать вузу (факультету) наименование дисциплин специализаций, их объем, содержание и формы контроля. Для специализации "клинический патолог" эти полномочия можно было бы делегировать проблемной учебно-методической комиссии по преподаванию патологической анатомии при Всероссийском учебно-научно-методическом центре по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава РФ. В соответствии с квалификационными требованиями для специализации разработано соотношение объемов основных и смежных дисциплин: 30% – основные знания, умения и навыки, относящиеся к специальности "патологическая анатомия", до 30% – из разделов смежных специализаций, 40% – собственно специализация по программе "клинический патолог". Важнейшими разделами учебной программы по клинической патологии должны стать, на наш взгляд, следующие: современные алгоритмы биопсийной диагностики с использованием ранговых систем и определением прогностических критериев, особо выделенная и фундаментально изучаемая цитологическая диагностика, а также обучение электронно-микроскопическому, иммуногистохимическому и молекулярно-биологическим методам исследования биопсий с акцентом на их возможностях и ограничениях. Длительность обучения по этой программе может составить 864–900 часов. Все изложенное представляет собой лишь обоснование к выделению специализации "клиническая патология" как эволюции последипломного образования врача-патологоанатома. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что обучение клинической патологии возможно только после получения основной специальности "патологическая анатомия" и сертификата специалиста. Именно это – путь к подготовке клинического патолога, владеющего современными концепциями молекулярной биологии – методологии медицины ХХI века, и мыслящего на уровне целостного организма, т.е. реализующего классический принцип российской медицины – "лечить не болезнь, а больного".
|