Причина
| Лечение
| Примечания
|
Мерцательная
аритмия
| Варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) для првичной и вторичной профилактики, пока сохраняется мерцательная аритмия. Больным моложе 60 лет, у которых нет органических заболеваний сердца, артериаль-ной гипертонии и патологии щитовидной железы, некоторые
авторы рекомендуют назначать для первичной профилактики только аспирин.
При острой эмболии с окклюзией внутричерепной артерии
показаны тромболитики (ал-
теплаза, стрептокиназа, урокиназа)
| Эмболии артерий большого круга, чаще всего — церебральных, происходят ежегодно у 5—6% больных с мерцательной аритмией.
В отсутствие приобретенных пороков сердца варфарин уменьшает риск инсульта и летальность при мерцательной аритмии (см. с. 581).
В 20—30% случаев происходит геморра-гическое пропитывание зоны инфаркта мозга, поэтому некоторые назначают антикоагулянты только через 3— 5 сут после эмболии и только если данные КТ и МРТ позволяют исключить геморрагическое пропитывание (особенно при обширном инфаркте мозга). Однако геморрагическое пропитывание обычно не приводит к существенному ухудшению состояния
|
ДКМП
| Первичная профилактика: не
обходимость длительного приема варфарина на фоне синусового ритма не доказана. В настоящее время в Европе исследуется влияние варфарина на летальность
| Обычно источник эмболии — пристеночный тромб ЛЖ, который образуется вследствие снижения сократимости миокарда и
стаза крови
|
Приобретенные пороки сердца
| Первичная профилактика: естественные клапаны — профилактика не нужна; протезированные — варфарин (поддерживать MHO на уровне 3,0-4,5). Вторичная профилактика: естественные клапаны — варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0). Эмболия на фоне варфарина: увеличить дозу варфарина либо добавить аспирин в низких дозах (80—160 мг/сут), в ряде случаев лечение оперативное
| Наличие мерцательной аритмии на фоне ревматического митрального стеноза повышает риск эмболии в 17 раз.
Риск эмболии у больных с механическими протезами в митральной позиции — 4% в год, в аортальной — 2% в год; у больных с биопротезами — 1% в год
|
ИМ
| Первичная профилактика: при обширном ИМ, а также осложненном аневризмой или тромбозом ЛЖ — короткий курс варфарина (3—6 мес)
| Риск эмболий артерий большого круга (чаще всего — церебральных): передний ИМ — 6%, нижний ИМ — 1%. Риск наиболее высок при выступающем тромбе ЛЖ, особенно в первые месяцы после ИМ.
Инсульт, возникший на фоне введения тромболитиков, — обычно геморрагический, что может потребовать дренирования гематомы
|
Парадоксальная эмболия
| Вторичная профилактика: варфарин с последующим хирургическим лечением
| Дефект межпредсердной перегородки и открытое овальное окно — самые частые причины парадоксальной эмболии. Всем молодым больным с инсультом неясного генеза показана ЭхоКГ с контрастированием правых отделов сердца (на фоне контрастирования проводят пробу Вальсальвы). Нередко парадоксальные эмболии бывают и у пожилых
|
Миксома предсердия
| Вторичная профилактика: резекция миксомы
| Самая частая первичная опухоль сердца. По клиническим проявлениям может быть сходна с митральным пороком (стенозом или недостаточностью) или инфекционным эндокардитом
|
Прочие
кардиогенные эмболии
| Эмболии при пролапсе митраль-ного клапана, обызвествлении митрального кольца,
кальцинозе аортального клапана, марантическом эндокардите: аспирин, >= 325 мг/сут.
При повторных эмболиях —
варфарин.
Инфекционный эндокардит:
лечение инфекции. Антикоагулянты не снижают вероятность эмболии, но повышают риск разрыва септической аневризмы и кровоизлияния в зоне эмболии
| Марантический эндокардит (неинфекционный тромботический эндокардит) — самая частая причина инсульта у онкологических больных. Вегетации состоят из рыхлых тромбоцитарно- фибриновых сгустков, расположенных обычно вдоль комиссур. Встречается также при иных тяжелых продолжительных заболеваниях.
Инфекционный эндокардит: однократная эмболия не является показанием к протезированию клапана (см. гл. 10). После суток антибиотикотерапии риск эмболии становится относительно не высоким (< 5%)
|