Метод вдувания

– при нажатии на дыхательный мешок, или в фазе вдоха респиратора, происходит синхронное раздувание грудной клетки. Для исключения интубации пищевода, фонендоскоп вначале располагают в эпигастральной области, а уже затем проводят аускультацию легких. При аускультации над обоими легкими выслушиваются дыхательные шумы, а в фазе выдоха, воздух струей выходит из интубационной трубки. При попадании трубки в пищевод, в момент вдувания воздуха, слышен характерный булькающей звук, происходит раздувание желудка и характерная экскурсия эпигастральной области. Дыхательные шумы в легких отсутствуют, быстро развивается гипоксия.

3. Пульсоксиметрия.

Вообще - то считается, что пульсоксиметрия не может служить критерием интубации пищевода, так как критическое снижение сатурации крови происходит (особенно, если использовалась преоксигенация) в течение нескольких минут. Но как показывает практика, именно показание пульсоксиметра, пусть и с запозданием, позволяли заподозрить неправильное положение интубационной трубки.

Что же делать, если выявлена ошибочная интубация?

Ряд авторов, для исключения регургитации и аспирации, рекомендуют оставить интубационную трубку в пищеводе и провести правильную интубацию другой трубкой. С этим трудно согласиться, так как в этом случае затруднено проведение интубации, практически невозможно проведение оксигенации через маску.

Мы рекомендуем быстро извлечь трубку, одновременно выполнив прием Селлика. В течение 2 – 3 минут провести вспомогательную вентиляцию кислородом через маску, ввести релаксанты, и провести повторную интубации трахеи. Если 2 – 3 попытки интубации безуспешны, то считать такую интубацию трудной, и действовать по рекомендованному алгоритму (см. выше).

Глава 5. Синдром аорто – кавальной компрессии.

Синдром аорто – кавальной компрессии, или, как его раньше называли, синдром нижней полой вены и аорты, хорошо знаком акушерам и анестезиологам – реаниматологам родильных домов. Врачи анестезиологи – реаниматологи общего профиля, сравнительно редко сталкиваясь с ним, иногда забывают об его существовании, что, в ряде случаев, может привести к трагическим последствиям.

Причины и клинические проявления синдрома аорто – кавальной компрессии.

Известно, что за время беременности вес матки увеличивается приблизительно в 100 раз, и к концу беременности достигает вместе с содержимым (плод, плацента, амниотическая жидкость), 5 – 6 кг. Это приводит к повышению внутрибрюшного давления, давлению на органы малого таза, подъему диафрагмы, сдавлению нижней полой вены и аорты. Сосуды брюшной полости максимально сдавливаются в положении женщины на спине, и именно в этом положении, чаще всего, клинически и проявляет себя этот синдром в виде внезапной артериальной гипотензии, которая проходит при повороте женщины на бок. Следует заметить, что беременные женщины занимают положение лежа на спине исключительно для удобства проведения медицинских манипуляций, поэтому именно врач несет ответственность за возможные отрицательные последствия этого синдрома. Сдавление нижней полой вены и аорты в положении лежа (и намного реже - в положении сидя, или на боку), приводит к уменьшению венозного возврата, но в зависимости от выраженности индивидуальных компенсаторных реакций, клинически может проявляться по – разному:

§ - приблизительно у 10% женщин артериальное давление резко снижается, иногда до очень низких цифр.

§ - у 70% женщин отмечается компенсаторная тахикардия и незначительное снижение артериального давления.

§ - у 30% женщин отмечается ухудшение кровоснабжения матки с клинически значимой депрессией плода.

Имеются и другие опасные последствия синдром аорто – кавальной компрессии:

§ - снижается почечный кровоток с последующей активацией ренин – ангиотензиновой системы;

§ - ухудшение маточно-плацентарного кровотока приводит не только к депрессии плода, но и к развитию слабости родовой деятельности. Увеличивается риск отслойки нормально расположенной плаценты вследствие повышенного венозного давления в матке и межворсинчатом пространстве.

§ - уменьшается размер эпидурального пространства;

§ - при быстром устранении компрессии резко возрастает венозный возврат крови, и может возникнуть острая левожелудочковая недостаточность. (особенно у больных с сопутствующей кардиальной патологией);

§ - становится неэффективной легочно-сердечная реанимация.

Следует подчеркнуть, что компенсация этого состояния у большинства больных происходит за счет повышения симпатической активности и увеличения сердечного выброса. Поэтому любая причина, нарушающая реализацию компенсаторных механизмов, одновременно усиливает глубину и длительность синдрома аорто – кавальной компрессии.

Перечислим основные:

· - снижение ОЦК - кровопотеря, дегидратация (рвота, прием мочегонных средств, ограничение поступления воды), травматический и септический шок;

· - уменьшение сердечного выброса – применение мощных анестетиков (фторотан, тиопентал натрия, диприван), сердечная патология (нарушение ритма сердца, инфаркт миокарда), применение бета - адреноблокаторов, некоторых антагонистов кальция;

· - увеличение емкости сосудистого русла – эпидуральная, спинальная анестезия, применение ганглиоблокаторов, симпатолитиков, нейролептиков.

Прогнозирование развития синдрома аорто – кавальной компрессии.

Чаще всего этот синдром развивается на 36 – 39 неделях беременности. Частота его резко возрастает у больных с многоводием, многоплодием. Обычно беременные с высоким риском развития тяжелого синдрома аорто – кавальной компрессии сами жалуются на общую слабость или затрудненное дыхание в положении лежа на спине. Врач анестезиолог – реаниматолог должен эти жалобы целенаправленно выявить и принять профилактические меры, обеспечить более тщательный контроль артериального давления на всех этапах обезболивания. Следует отметить, что между началом сдавления аорты, нижней полой вены и началом снижения АД проходит 5 – 10 минут. Поэтому интервал между измерениями артериального давления в первые 20 минут после поворота роженицы на спину, должен быть не более 3 мин. Это правило должно безоговорочно соблюдаться при проведении спинальной и эпидуральной анестезии, где риск развития гипотензии чрезвычайно высок.

Лечение и профилактика синдрома аорто – кавальной компрессии.

Лучшей профилактикой этого синдрома – это не допускать помещение беременной в положение лежа на спине. Все транспортировки осуществляются в положении лежа на боку, в сидячем, или полусидячем положении. Лечение гипотензии любой этиологии, за исключением, пожалуй, случаев острой левожелудочковой недостаточности, у беременных женщин должно начинаться с устранения аорто – кавальной компрессии.

Существует несколько методов, уменьшающих давление матки на нижнюю полую вену и аорту в положении на спине:

· - отведение матки руками влево от средней линии, и при необходимости, удержание ее в этом положении;

· - наклон операционного стола влево на 10 – 15 градусов, обычно его сочетают с предыдущим методом;

· - если стол повернуть нельзя, то под правый бок и ягодицу подкладывают подушечку или сложенные вместе простыни;