XI. Дневник

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признак возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за ис­текшие сутки, оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводится краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, артериальное давление, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного).

В дневнике следует отразить интерпретацию новых клинических симптомов и резуль­татов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резвого измене­ния состояния больного или выявлении новых диагностических признаков, существенно ме­няющих представление о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем при­водится краткое заключение о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Осо­бенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе ди­намика результатов лабораторного и инструментального исследования больного.

Описываются все имевшие место побочные эффекты, имеющиеся на данном этапе те­рапии.

На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффек­тивности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводится соображения в возможных при­чинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболева­ния, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т.о.). При неясном диаг­нозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план даль­нейшего лечения.