Опухолеподобные изменения и заболевания

К ним относятся: 1) кисты—срединные кисты шеи (симу­лируют аномальное развитие щитовидной железы или опухоли лимфатических узлов) и эпидермоидные (механически обуслов­ленная аномалия, симулирующая рак кожи); 2) гранулемы эозинофильные и репаративные; эти встречающиеся в костях или мягких тканях гранулемы, в широком смысле, являются признаком воспаления; 3) фиброзы и келоиды, обладающие фибропластическими свойствами и чаще вызывающиеся воспа­лениями; 4) дефекты созревания и роста: гипертрофия (напри­мер, струма), гиперплазия (например, кожный рог, лейкопла­кия), метаплазия (например, оссифицирующий миозит), дис-плазия (например, фиброзная костная дисплазия), пролифера­ции (сосудистые родимые пятна, сальные невусы).

Из всех опухолеподобных изменений и заболеваний приве­дены только важнейшие. Они имеют особое значение потому, что симулируют опухолевые процессы. В большинстве случаев они лучше поддаются лечению, чем истинные новообразования.

Билет №27.

1)Хирургические операции. Виды хирургических операций.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ - травматическое воздействие (механическое, термическое, лазерное и др.) на ткани и органы больного с лечебной или диагностической (напр., пункция, биопсия, пробная лапаротомия и др.) целью. Нередко диагностическая операция, предпринятая для уточнения характера поражения, превращается в лечебную, а лечебная (напр., при опухоли, к-рая оказалась неоперабельной) лишь уточняет диагноз.
Различают кровавые X. о., сопровождающиеся нанесением раны, и бескровные, при к-рых наружные покровы не нарушаются (удаление инородных тел из бронхов, пищевода, вправление вывихов, репозиция отломков при переломах костей и др.). Большинство применяемых X. о. являются кровавыми, сопровождаются нарушением целости не только кожи или слизистых оболочек, но и глубже расположенных тканей и органов. Рациональные доступы к органам, методы и приемы оперативной техники разрабатывает оперативная хирургия. В связи с опасностью внедрения в ткани возбудителей инфекции и развития гнойных осложнений кровавые X. о. требуют тщательного соблюдения правил асептики и антисептики;, различают асептичные ("чистые") X. о., при к-рых рана во время операции не подвергается бактериальному загрязнению, и неасептичные, когда невозможно исключить бактериальное загрязнение раны, напр. X. о., связанные с вскрытием просвета кишки, абсцесса, удалением инородного тела.
В зависимости от сроков выполнения X. о. могут быть экстренными (неотложными), срочными и несрочными (плановыми). Экстренные производят сразу же после установления диагноза состояния, при к-ром всякое промедление угрожает жизни больного (остановка наружного или внутреннего кровотечения, трахеостомия для восстановления проходимости дыхательных путей и т. п.); экстренные операции показаны также при перфорации язвы желудка, червеобразного отростка, при ущемленной грыже, острой кишечной непроходимости и др. Срочная X. о. должна быть произведена в короткий срок от начала заболевания (нек-рые формы острого холецистита,механическая желтуха, частичная кишечная непроходимость и др.). Несрочными (плановыми) называют такие X. о., выполнение к-рых может быть заранее назначено на определенный день или отсрочено без существенного ущерба для здоровья больного (варикозное расширение вен нижних конечностей, неущемленные грыжи, хронический холецистит, доброкачественные опухоли и др.).
Различают радикальные и паллиативные X. о. При радикальных осуществляют полное удаление патол. очага, пораженного органа или его части, что ведет к ликвидации патол. процесса и излечению больного. Напр., радикальной является операция аппендэктомии по поводу аппендицита.
Паллиативные X. о. производят с целью облегчения страданий больного или устранения наиболее опасных и тяжелых проявлений заболевания без ликвидации основного патол. процесса. Примером паллиативной операции является наложение обходного анастомоза при злокачественной опухоли желудка или кишечника.
Показания к X. о. могут быть абсолютными (безусловными), если операция является единственным методом спасения жизни больного (напр., при острой непроходимости кишечника, перитоните). Относительные показания возникают в тех случаях, когда без X. о. невозможно выздоровление больного от данного заболевания (хроническийкалькулезный холецистит, каллезная язва желудка и др.).
Решение вопроса о наличии показаний и противопоказаний к операции требует тщательного обследования больного, выявления характера патол. процесса, определения состояния сердца, легких, почек и других органов (см. Предоперационный период). Важное значение имеют условия, в к-рых производят операцию: наличие хорошо оснащенной операционной, ассистентов, возможности применить общее обезболивание, а также уровень организации последующего лечения и ухода за больными после операции (см. Послеоперационный период).
Хирургическая операция начинается с укладывания больного на операционный стол в положении, создающем оптимальные условия для выполнения оперативного вмешательства. Если X. о. выполняют под наркозом, обработку операционного поля осуществляют после введения больного в наркоз; если операцию производят под местной анестезией, то она, как правило, является одним из этапов X. о. После обработки операционного поля его отграничивают стерильными салфетками или простынями. Различают три основных этапа операции: оперативный доступ - обнажение органа, на к-ром намечено оперативное вмешательство, обычно путем послойного разреза и разделения тканей; оперативный прием - выделение патол. очага, удаление его, восстановление функции органа; завершение операции - соединение тканей путем послойного зашивания их или дренирования раны (при гнойном процессе и др.). При повреждениях (ранах) третий этап операции может быть отсрочен - рану зашивают только при отсутствии воспалительного процесса в ней. Если все этапы операции производят один за другим, X. о. называют одномоментной. X. о. может быть также двухмоментной (напр., вскрытие абсцесса печени) и многомоментной - поэтапная редрессация при контрактурах крупных суставов.
При X. о. очень велика роль среднего медперсонала, особенно операционной сестры, непосредственно участвующей в операции. Она отвечает за неукоснительное соблюдение в операционной правил асептики, стерильность, исправность хирургических инструментов. В ее обязанности входит подготовка стерильного материала и белья, инструментария, шовного материала, медикаментов. Во время операции операционная сестра подает инструменты и шовный материал, может помогать хирургам (напр., держать крючки, снимать кровоостанавливающие зажимы и др.). Такие же обязанности при X. о. могут быть возложены на акушерку и фельдшера.
В обязанности всех участвующих в X. о., и особенно операционных сестер, входит тщательное наблюдение за тем, чтобы в ране после операции не остались инструменты или тампоны. С этой целью при полостных операциях для отграничения операционного поля применяют только большие салфетки, к-рые фиксируют отдельными зажимами. Операционная сестра должна сосчитать салфетки и кровоостанавливающие зажимы до X. о., а санитарка под ее наблюдением - в конце операции еще до зашивания операционной раны. Анестезиологическая сестра принимает участие в проведении наркоза, следит во время операции за дыханием, пульсом, артериальным давлением больного и помогает в послеоперационном уходе за ним.

2)Лечение ран (местное и общее в зависимости от фазы раневого процесса).
Лечение ран с учетом динамики раневого (воспалительного) процесса Лечение ран строится на учете 2-хфазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизиологических и биофизико-химических изменениях в ране в 1-й и 2-й ее фазах (периодах). Клиническая картина раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Лечебные мероприятия тоже будут разные.
В 1-м периоде, или фазе, раневого процесса рекомендуется покой, физическая и химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гиперемии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеплению омертвевающих тканей, повышению фагоцитоза и уменьшению вирулентности микробов. Не рекомендуются травмирующие перевязки, сосудосуживающие средства и средства, уменьшающие гидратацию и высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки и др.).
Наиболее приемлемыми средствами в этом периоде будут осмотические средства, бактерицидные, антисептические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бактериофаги, ферменты и др.
Во 2-м периоде, когда рана почти очищена от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеряла свою активность, когда морфологически мы имеем мононуклеарную реакцию и частичный переход макрофагов в стадию фибробластов, средства, применяемые в 1-й период воспалительного процесса, во 2-м периоде применять нельзя: противопоказаны гипертонические растворы, влажные повязки, антисептические средства и др. Во 2-м периоде раневого процесса надо защищать грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать грануляции, рубцеванию и эпителизации. Рекомендуются повязки с рыбьим жиром, вазелином, стерильным индифферентным порошком, тальком или открытое лечение. Применяются физиотерапевтические процедуры и подсадка тканей по Филатову.
Общая реакция организма проявляется в изменении нервно-сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппарата, обмена веществ и эндокринной системы. В зависимости от тяжести клинического проявления инфекции, эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдвигов, до значительных изменений субъективного и объективного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния.
Оценка общего состояния больного, его реактивности, степени повреждения отдельных органов и систем, нарушения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных мероприятий с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и эндотелиальной системы от повреждения токсинами. В зависимости от этого проводятся соответствующие мероприятия с целью понижения реактивности при остром течении и резкой выраженности реактивных процессов и, наоборот, повышения ее, при снижении интенсивности реактивных процессов, свидетельствующих о недостаточности защитных сил организма.
Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран.
Всегда вводится противостолбнячная сыворотка, а по показаниям - противогангренозная сыворотка (при анаэробной инфекции).

3)Гангрена.

Газовая гангрена

В настоящее время встречается довольно редко при загрязненных землей, а также огнестрельных ранах.

Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками.

Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным их свойством является способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного оттека. Для CL. perfringens более типично газообразование, для CL. Oedomatiens – отек, для CL. hystolytikys – некроз тканей.

Для развития анаэробной инфекции в случайной ранее необходимо создание ряда условий, способствующих началу массового агрессивного размножения патогенных анаэробов. Эти условия определяются характером и локализацией раны и общим состоянием организма раневого в ближайшие дни после ранения.

Поэтому главными местными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

· большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей,

· обширное повреждение мышц и костей,

· глубокий раневой канал,

· наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой,

· ишемия тканей в следствие повреждения магистральных сосудов, наложенного в длительный срок жгута.

В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое серозно-альтернативное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей в окружности раневого канала и тяжелой общей интоксикацией.

Быстрый развивающийся оттек, в результате которого происходит повышение давления во внутрифасциальных футлярах, ведет к ишемизации тканей и также способствует прогрессирующему течению заболевания. В результате токсического воздействия на сосудистую стенку быстро наступает тромбоз вен, что также ухудшает кровообращение.

В результате воздействия токсинов в зоне поражения развивается гемолиз, продукты которого вместе с продуктами распада мышц (миоглобин) имбибируют клетчатку и кожу, вызывая появление бурых, бронзовых или голубоватых пятен (старые названия анаэробной гангрены – бронзования или голубая рожа).

Весьма характерным, хотя и необязательным является при анаэробной гангрене является газообразование. Пузырька газа, состоящего в основном из водорода и углекислоты, обильно инфильтрируют клеточные пространства и обуславливают появление ряда характерных сопровождений.

Бурно прогрессирующий местный процесс в области раны сопровождается массивной резорбцией в кровь микробных токсинов и продуктов распада тканей.