Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Мужской псевдогермафродитизм 1 pageРезистентность яичек к ХГ и ЛГ (отсутствие клеток Лейдига или дефект рецептора ЛГ) Врожденные нарушения синтеза тестостерона Нарушение синтеза кортикостероидов и тестостерона (различные формы врожденной гиперплазии коры надпочечников) Недостаточность 20,22-десмолазы (врожденная липоидная гиперплазия коры надпочечников) Недостаточность Зр-гидроксистероидпегидрогеназы Недостаточность 17а-гидроксилазы (17-гидроксилазная активность) Нарушение синтеза тестостерона в яичках Недостаточность 17а-гидроксилазы (17,20-лиазная активность) Недостаточность 17р-гидроксистероиддегидрогеназы Нарушение действия андрогенов в органах-мишенях Резистентность органов-мишеней к андрогенам (дефекты андрогеновых рецепторов и нарушения на пострецепторном уровне) Полная резистентность к андрогенам — тестикулярная феминизация Частичная резистентность к андрогенам — синдром Рейфенштейна Резистентность к андрогенам у бесплодных мужчин Резистентность к андрогенам у фертильных мужчин Нарушения метаболизма тестостерона в периферических тканях Недостаточность 5а-редуктазы (мошоночно-промежностная гипоспадия) Мужской псевдогермафродитизм в сочетании с дисгенезией гонад Чистая дисгенезия гонад (кариотип 46,XY) Смешанная дисгенезия гонад (кариотип 45,X/46,XY), аберрации Y-хромосомы, Хр+, 9р—, 10q— Синдром Дрэша (мутация гена WT1) Синдром WAGR (деления гена WT1) Кампомелическая дисплазия (мутация гена SOX9) Мутация гена FTZF1 Анорхия Нарушения синтеза и секреции, а также резистентность к фактору регрессии мюллеровых протоков Персистенция мюллеровых протоков (женские половые протоки при нормальном мужском фенотипе) Действие факторов внешней среды (?) Неклассифицируемые формы нарушений половой дифференцировки У мужчин Гипоспадия Наружные половые органы промежуточного типа при кариотипе 46,XY в сочетании с множественными пороками развития У женщин Агенезия или пороки развития влагалища, матки и маточных труб (синдром Майера—Рокитанского—Кюстера) Grumbach MM, Conte FA: Disorders of sex differentiation. In: Wilson JD et al. (eds): Williams Textbook of Endocrinology, 9th ed. Saunders, 1998. гинекомастии, однако в тяжелых случаях приходится прибегать к хирургическому лечению, особенно если больной болезненно воспринимает этот внешний дефект. Ранняя диагностика, своевременная заместительная терапия и психологическая поддержка улучшают результаты лечения. Варианты синдрома Клайнфельтера. Варианты синдрома Клайнфельтера включают мозаицизм 46,XY/47,XXY и полисомию по Х- и Y-хромосомам. Чем больше Х-хро- мосом в геноме, тем чаще встречаются умственная отсталость и пороки развития, например синостозы лучелок-тевых суставов. Дисгенезия извитых семенных канальцев при кариотипе 46,XX Впервые мужской фенотип у лиц с кариотипом 46.ХХ был описан в 1964 г. Распространенность этой патологии примерно 1 на 20 000 новорожденных. Как прави- Глава 44. Нарушения половой дифференцировки
ло, больные имеют мужской фенотип, идентифицируют себя с мужским полом и имеют мужское полоролевое поведение. Строение яичек такое же, как при кариотипе 47,XXY. По крайней мере в 10% случаев встречаются ги-поспадия или наружные половые органы промежуточного типа. Мужчины с кариотипом 46,ХХ имеют пропорциональное телосложение, взрослые ниже ростом, чем мужчины 47,ХХУили 46,XY, но выше женщин. Как иубольных с кариотипом 47,XXY, уровень тестостерона в сыворотке снижен или находится на нижней границе нормы, уровни гонадотропных гормонов повышены. У взрослых нарушен сперматогенез. Гинекомастия встречается примерно у трети больных. Ответ на вопрос, почему у лиц с кариотипом 46,XX формируются яички и мужской фенотип, дали исследование сцепления генов и анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов Х-хромосомы. Как оказалось, мужчины 46,XX наследуют по одной Х-хромосоме от каждого из родителей. Примерно у 80% больных выявлена транслокация дистального участка короткого плеча Y-хромосомы на дистальный участок короткого плеча отцовской Х-хромосомы. Длина транслоциро-ванного участка непостоянна, но он всегда включает ген SR Y, кодирующий фактор развития яичка, и псевдо-аутосомный район Y-хромосомы. Таким образом, 80% случаев мужского фенотипа при кариотипе 46,ХХ объясняются аномальным обменом участков Х- и Y-хромосом в процессе мейоза у отца, при этом образуются две хромосомы: Х-хромосома, несущая ген SRY, и Y-хромосома, лишенная этого гена (если рождается ребенок с женским фенотипом, то обязательно с дисгенезией гонад 46,XY). У остальных больных последовательности нуклеотидов, включающей ген SRY, а также псевдоау-тосомного района Y-хромосомы в кариотипе нет. При этом повышен риск гипоспадии, а в семейном анамнезе могут быть указания на истинный гермафродитизм. Формирование мужского фенотипа и развитие яичек при кариотипе 46,XX в отсутствие генов Y-хромосомы предполагает, что для половой дифференцировки по мужскому типу наличие этих генов необязательно. Она может объясняться: 1) мутацией аутосомного гена, участвующего в половой дифференцировке по мужскому типу, 2) мутацией, делецией или аномальной инактивацией генов Х-хромосомы, влияющих на развитие яичек, 3) ограниченным мозаицизмом, когда Y-хромосому содержат лишь отдельные клеточные линии, например половых желез. Чтобы выяснить механизм половой дифференцировки по мужскому типу у лиц с кариотипом 46,XX в отсутствие транслокации генетического материала с Y-на Х-хромосому, нужны дальнейшие исследования. Дисгенезия гонад Синдром Тернера Кариотип 45,X, характерный для синдрома Тернера, встречается у 1 из 5000 новорожденных девочек. Уста- новлено, что 99% плодов с таким кариотипом погибают до 28-й недели беременности. Этот кариотип выявляют у 15% плодов при самопроизвольных абортах в I триместре. Примерно в 70—80% случаев имеющаяся Х-хромосома имеет материнское происхождение. На синдром Тернера приходится примерно 50% всех аномалий Х-хромосомы. Для него характерны дисгенезия гонад, низкорослость и задержка полового развития. У новорожденных синдром Тернера можно диагностировать по лимфатическим отекам кистей и стоп и крыловидным складкам на шее. В более позднем возрасте становятся заметными микрогнатия, эпикант, оттопыренные низко посаженные уши, рыбий рот, птоз, воронкообразная грудная клетка, короткая шея с крыловидными складками (40% случаев). При синдроме Тернера также встречаются коарктация аорты (10% случаев), артериальная гипертония, пороки развития почек (50% случаев), множественные пигментные невусы, вальгусная деформация локтевых суставов, предрасположенность к образованию келоидных рубцов, укорочение IV пястной и плюсневой костей, деформация Маделунга, сколиоз и рецидивирующий средний отит, который может приводить к кондуктивной тугоухости. Для выявления пороков развития почек всем больным показаны экскреторная урография или УЗИ. Внутренние и наружные половые органы развиты по женскому типу, кроме редких случаев, когда моносомия по Х-хромосоме сочетается с транслокацией участка Y-хромосомы на аутосому или Х-хромосому. У всех больных с синдромом Тернера наблюдается низкорослость. Средний рост составляет 143 см (133—153 см). Доказано, что причинами низкорослости при синдроме Тернера являются не недостаточность СТГ, инсулино-подобных факторов роста, половых или тиреоидных гормонов. Она обсуловлена гаплонедостаточностью гена SHOX, расположенного в псевдоаутосомных районах X-и Y-хромосом (см. выше). Тем не менее лечение сома-тропином в высоких дозах позволяет увеличить окончательный рост больных. Другое характерное фенотипическое проявление синдрома Тернера — дисгенезия гонад. Гонады представляют собой тяжи и обычно содержат только соединительнотканные волокна. При исследованиях базальной и стимулированной гонадолиберином секреции гонадотропных гормонов установлено, что у девочек отсутствует механизм отрицательной обратной связи в ги-поталамо-гипофизарно-гонадной системе (рис. 44.11). Уровни гонадотропных гормонов, особенно ФСГ, в сыворотке и моче высоки после рождения и после 9—10 лет. Первичный гипогонадизм приводит к тому, что половое развитие задерживается. Однако в крайне редких случаях при кариотипе 45,X не только наступает половое развитие и менархе, но и возникает беременность. Синдром Тернера часто сочетается с ожирением, ос-теопорозом, сахарным диабетом, хроническим лимфо-цитарным тиреоидитом (тиреоидит Хасимото), ревма- Глава 44. Нарушения половой дифференцировки
тоидным артритом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, телеангиэктазиями кишечника и нервной анорексией. Поскольку у больных с синдромом Тернера встречаются двустворчатый клапан аорты и дилатация аорты и повышен риск аневризмы аорты, всем больным с кариотипом 45,X (в том числе с мозаицизмом) показана регулярная эхокар-диография. Кариотип необходимо исследовать всем лицам с женским фенотипом при низкорослости (рост отстает от среднего для данного возраста по крайней мере на 2,5 стандартного отклонения), обнаружении пороков развития, характерных для синдрома Тернера, а также при задержке полового развития на фоне высокого уровня ФСГ в сыворотке. Цель лечения синдрома Тернера — добиться максимально возможного окончательного роста, а также стимулировать своевременное развитие вторичных половых признаков и наступление менархе. По результатам недавних клинических испытаний, применение сома-тропина, 0,375 мг/кг/нед п/к или в/м (дозу делят на 7 введений), с оксандролоном, 0,0625 мг/кг/сут внутрь, или без него в течение 3—7 лет увеличивает окончательный рост на 8—10 см. Прежде чем начинать лечение, нужно рассказать о его эффективности, стоимости и побочных действиях родителям и ребенку. Как показали длительные клинические испытания, эстрогены в низких дозах рост у девочек с синдромом Тернера не увеличивают. Синергичное действие соматропи-на и эстрогенов на окончательный рост отсутствует. У девочек, достигших приемлемого окончательного роста после применения соматропина или отказавшихся от лечения, в возрасте 12—13 лет начинают заместительную терапию эстрогенами. В первые 21 день каж- дого месяца назначают конъюгированные эстрогены, 0,3 мг/сут внутрь, или этинилэстрадиол, 0,005 мг/сут внутрь. Затем дозы препаратов в течение нескольких лет постепенно увеличивают: конъюгированных эстрогенов до 0,6—1,25 мг/сут, этинилэстрадиола до 0,01 мг/сут в первые 21 день каждого месяца. Для стимуляции менархе, развития вторичных половых признаков и профилактики остеопороза достаточно минимальных доз эстрогенов. Через год после начала лечения эстрогенами добавляют прогестагены, например медроксипро-гестерон, 5 мг/сут внутрь с 10-го по 21-й день менструального цикла. Прогестагены вызывают секреторные изменения эндометрия и снижают риск рака тела матки на фоне применения эстрогенов. Дисгенезия гонад с положительным половым хроматином Помимо кариотипа 45,Х фенотип синдрома Тернера может наблюдаться при аберрациях Х-хромосомы (делеции и инсерции) и мозаицизме (табл. 44.4). Существуют данные, что дифференцировку половых желез регулируют гены, расположенные на обоих плечах Х-хромосомы, в то время как низкорослость и, возможно, пороки развития, типичные для больных с кариотипом 45,Х, обусловлены генами, расположенными преимущественно на коротком плече Х-хромосомы (рис. 44.4). Как правило, при мозаицизме 45,Х/46,ХХ фенотипические проявления синдрома Тернера сглажены или отсутствуют, а функция яичников может быть нормальной. При мозаицизме 45,Х/46,Хг(Х) возможны умственная отсталость и пороки развития, нехарактерные для синдрома Тернера. Это обусловлено функциональной активностью кольцевого участка Х-хромосомы и функциональной дисомией коль- | цевой и нормальной Х-хромосом.
Глава 44. Нарушения половой дифференцировки Таблица 44.4. Аномалии половых хромосом и клинические проявления синдрома Тернера
При делециях короткого и длинного плеча Х-хромосомы участок делеции имеет непостоянный размер и локализацию. При наличии маленького кольцевого участка на Х-хромосоме возможны умственная отсталость и пороки развития, нехарактерные для синдрома Тернера. Это обусловлено функциональной активностью кольцевой Х-хромосомы. Grumbach MM, Conte FA; Disorders of sex differentiation. In: Wilson JD et al. (eds): Williams Textbook of Endocrinology, 9th ed. Saunders, 1998. Дисгенезия гонад с отрицательным половым хроматином При дисгенезии гонад с отрицательным половым хроматином обычно определяется мозаицизм: имеются клетки скариотипом 45,Х и клетки, содержащие Y-хромосому, в том числе аномальную. Кариотип обычно выглядит следующим образом 45,X/46,XY или 45,X/46,XY/47,XYY. Фенотип бывает разным — от женского, с признаками синдрома Тернера, до мужского, почти без пороков развития, характерных для синдрома Тернера. Возможны наружные половые органы промежуточного типа. Степень дифференцировки половых желез колеблется от тяжевидных гонад до недоразвитых или почти нормальных яичек с обеих сторон. Возможна асимметрия, когда на одной стороне формируется тяжевидная гонада, а на другой — недоразвитое или реже нормальное яичко. Это состояние называют смешанной дисгенезией гонад. Дифференцировка наружных половых органов и половых протоков зависит от степени дифференцировки яичек и их способности секретировать фактор регрессии мюллеровых протоков и тестостерон в эмбриогенезе. У больных с дисгенезией гонад при наличии Y-хромосомы в кариотипе значительно повышен риск гермино-генных опухолей, поэтому показано профилактическое удаление гонад. Об опухоли гонад следует думать при увеличении молочных желез в период полового развития или после него. Опухоль при этом часто оказывается гонадо-бластомой. Для выявления опухолей гонад применяют УЗИ, КТ и МРТ таза. Гонадобластома часто обызвествля-ется, поэтому бывает видна на рентгенограммах живота. Мозаицизм 45,X/46,XY выявляют при исследовании клеток крови, кожи или половых желез, когда одновременно выявляют клетки с кариотипом 45,Х и 46,XY У некоторых лиц с мозаицизмом находят маркерную хромосому, которую не удается идентифицировать как X или Y. В таких случаях, чтобы установить происхождение маркерной хромосомы, применяют флюоресцентную гибридизацию in situ и используют Х- и Y-специфиче-ские олигонуклеотидные зонды. Ведь риск гонадобла-стомы и злокачественных опухолей гонад повышается даже при наличии отдельных участков Y-хромосомы в кариотипе. При выборе пола, в котором будет воспитываться ребенок, следует учитывать возраст, в котором выявлено заболевание, и прогноз в отношении функции наружных половых органов. У большинства больных с мозаицизмом 45,X/46,XY мужские половые органы и яички имеют нормальное строение. Следовательно, утверждение, что у лиц с мозаицизмом 45,X/46,XY всегда формируются наружные половые органы промежуточного типа и возникает бесплодие, — результат неправильного отбора больных. Мы наблюдали мужчину 30 лет с кариотипом 45,X/46,XY и нормальными мужскими половыми органами и фертильностью. Если выбран женский пол, половые железы следует удалить и как можно раньше хирургическим путем сформировать женские наружные половые органы. Заместительную терапию эстрогенами начинают в пубертатном возрасте, как у больных с кариотипом 45,Х (см. выше). Если выбран мужской пол, удаляют всю ткань половых желез, кроме той, которая имеет структуру нормального яичка и расположена в мошонке. Показаны также удаление производных мюллеровых протоков и коррекция наружных половых органов. В пубертатном возрасте в зависимости от функциональной полноценности сохраненных половых желез может быть показана заместительная терапия андрогенами в дозах, как при дисгенезии гонад 46,XY (см. ниже). Если яички расположены в мошонке, в постпубертатном возрасте повторяют биопсию яичка для исключения внутрика-нальцевой опухоли (рак in situ) (см. ниже). При мозаицизме 45,X/46,XY, нормальных наружных половых органах, а также функционирующих и нор- Глава 44. Нарушения половой дифференцировки
мально расположенных яичках (что доказано при исследовании уровней гонадотропных гормонов и МРТ таза) биопсию яичка можно отложить до подросткового возраста. Риск злокачественных опухолей яичка у этих больных пока не установлен. Чистая дисгенезия гонад 46,ХХ и 46,XY Диагноз чистой дисгенезии гонад 46,ХХ и чистой дисге-незии гонад 46,XY ставят в отсутствие проявлений синдрома Тернера, при наличии женского фенотипа, двусторонних тяжевидных гонад и кариотипа 46,XX и 46,XY соответственно. Характерны задержка полового развития, высокие уровни гонадотропных гормонов в сыворотке и моче, нормальный или высокий рост и евнухо-идное телосложение. Чистая дисгенезия гонад 46,ХХ. Описаны семейные и спорадические случаи чистой дисгенезии гонад 46,XX. В Финляндии распространенность этой патологии достигает 1 на 8300 женщин. Генеалогические исследования семейных случаев выявили аутосомно-рецессивный тип наследования. Исследования семейных случаев чистой дисгенезии гонад 46,XX в Финляндии позволили выявить ген на коротком плече 2-й хромосомы, мутация которого приводила к развитию заболевания. Этим геном оказался ген, кодирующий рецептор ФСГ. Мутация затрагивает 7-й экзон гена и приводит к изменениям внеклеточного домена рецептора ФСГ. При этом нарушается его связывание с ФСГ и, следовательно, внутриклеточная передача сигнала. В результате формируются тяжевидные гонады и развивается первичный гипогонадизм. Однако исследования, проведенные в Западной Европе и в США, не выявили у больных с чистой дисгенезией гонад 46,ХХ описанной мутации. По-видимому, мутации гена рецептора ФСГ встречаются редко и не являются основной причиной заболевания. Предварительные данные свидетельствуют, что описанная мутация на влияет на фенотип мужчин-гомозигот. Сперматогенез при этом может быть в норме или отсутствует. Исследования выявили значительную гетерогенность семейных случаев чистой дисгенезии гонад. Описаны родные сестры, обе страдавшие чистой дисгенезией гонад, но одна с кариотипом 46,ХХ, а другая — с кариоти-пом 46,XY. Это подтверждает предположение, что в развитии заболевания играют роль мутации аутосомных генов. В связи с тем что фенотип мужчин с кариотипом 46,XY и мутацией гена рецептора ФСГ нормальный, маловероятно, что развитие чистой дисгенезии гонад обусловлено именно этой мутацией. Скорее всего, речь идет о мутации аутосомного гена, принимающего участие в дифференцировке половых желез, с рецессивным типом наследования. Описана семья, у 4 женщин в которой была выявлена чистая дисгенезия гонад 46,XX. При этом была обнаружена делеция промежуточного участка длинного плеча Х-хромосомы, включавшего район q21-q27. Вероятно, этот район содержит ген или гены, влияющие на развитие и функцию яичников. В трех семьях чистая дисгенезия гонад 46,XX сочеталась с ней-росенсорной глухотой. В нескольких семьях у сестер наблюдались проявления первичного гипогонадизма разной степени тяжести. Так, у некоторых больных в пубертатном возрасте развивались молочные железы и наступало менархе, а затем возникала вторичная аменорея. Чистую дисгенезию гонад 46,ХХ следует заподозрить у I лиц с женским фенотипом, задержкой полового разви-тия и нормальными внутренними половыми органами в отсутствие низкорослости и других признаков синдрома Тернера. При исследовании выявляют кариотип 46,ХХ, Как и при синдроме Тернера, уровни гонадотропных I гормонов повышены, уровни эстрогенов снижены. Лечение заключается в заместительной терапии эстрогена- I ми и прогестагенами в циклическом режиме. Этиология спорадических случаев чистой дисгенезии! гонад 46,ХХ различна. Чистую дисгенезию гонад 46,ХХ нужно дифференцировать с яичниковой недостаточно- I стью, обусловленной инфекциями (например, эпидеми- I ческим паротитом), антителами к рецепторам гонадо- [ тропных гормонов, присутствием биологически неактив- [ ного ФСГ, резистентностью к гонадотропным гормонам (синдром резистентных яичников), галактоземией или нарушениями стероидогенеза (дефицит эстрогенов). Чистая дисгенезия гонад 46,XY. Описаны как семейные, так и спорадические случаи чистой дисгенезии гонад 46,XY. Для спорадических случаев характерны нормаль- [ ный или высокий рост, двусторонние тяжевидные гонады, нормальные наружные и внутренние половые органы, I задержка полового развития, евнухоидное телосложение. I Часто отмечается гипертрофия клитора. При семейных случаях проявления разные — вплоть до наружных половых органов промежуточного типа. Фенотип зависит от наличия и степени дифференцировки ткани яичка и ее способности секретировать тестостерон и фактор регрессии мюллеровых протоков в эмбриогенезе. После рождения и в пубертатном возрасте отмечается повышение I уровней гонадотропных гормонов в сыворотке и моче. При цитогенетических исследованиях семейных» I спорадических случаев чистой дисгенезии гонад 46,XYy I 15—20% больных выявляют мутацию в участке гена SR1, I кодирующем домен, сходный с таковым HMG-белков, Это нарушает связывание фактора развития яичка с I ДНК. У всех больных с такой мутацией наблюдаетсячис- I тая дисгенезия гонад 46,XY. Интересно, что эта мутацш I описана у трех здоровых мужчин и их дочерей с чисто! I дисгенезией гонад 46,XY. Это наблюдение наводит на 1 мысль о том, что мутация гена £/?Гможет менять выра-1 женность или сроки его экспрессии и тем самым влит I на дифференцировку половой железы. При делениях об-1 ширных участков короткого плеча Y-хромосомы помимо I дисгенезии гонад наблюдаются признаки синдрома Тер-нера. Причинами чистой дисгенезии гонад 46,XY могут I быть и другие мутации половых хромосом и аутосом. Описано более 20 случаев чистой дисгенезии гонад | 46,XY с дупликацией участка короткого плеча Х-хромо-1 сомы р21.2-р22.11. В этом участке расположен ген Ml
Глава 44. Нарушения половой дифференцировки
(ген дозозависимой смены пола). Делеции или мутации этого гена у мужчин приводят к врожденной гипоплазии надпочечников с первичным гипогонадизмом. Между тем дупликация этого гена приводит к дозозависимой смене пола и развитию чистой дисгенезии гонад 46,XY. Эти наблюдения указывают на то, что ген DAX1 не нужен для дифференцировки половых желез по мужскому типу. По-видимому, кодируемый геном DAX1 внутриклеточный рецептор, скорее всего, играет роль фактора, подавляющего развитие яичек (см. выше). Сочетание чистой дисгенезии гонад 46,XY и пороков развития скелета (кампомелическаядисплазия) обусловлено мутациями гена SOX9, расположенного на 17-й хромосоме. Кроме того, эта форма дисгенезии гонад наблюдается при делециях короткого плеча 9-й и длинного плеча 10-й хромосомы, что указывает на участие расположенных здесь генов в половой дифференцировке. При чистой дисгенезии гонад 46,XY и женских наружных половых органах показаны профилактическое удаление гонад и заместительная терапия эстрогенами начиная с пубертатного возраста. При наружных половых органах промежуточного типа выбирать для воспитания мужской пол нужно с осторожностью. При этом следует учитывать, насколько нарушено строение наружных половых органов и каков прогноз в отношении половой функции. Гонады целесообразно удалить из-за высокого риска злокачественной опухоли. Кроме того, больные с этой патологией бесплодны. Если гонады сохраняют, в пре- и постпубертатном возрасте выполняют их биопсию для исключения внутриканальцевой опухоли (рак in situ). При выборе мужского пола для воспитания при удалении гонад имплантируют протезы яичек, а в пубертатном возрасте проводят заместительную терапию андрогенами. Тестостерона энантат (или другой препарат тестостерона длительного действия) начинают вводить по 50 мг в/м каждые 4 нед, затем в течение 3-4 лет постепенно увеличивают дозу до 200 мг в/м каждые 2 нед. Истинный гермафродитизм При истинном гермафродитизме в одной или в разных половых железах одновременно присутствует ткань яичника и яичка. Строение половых органов различно. Наружные половые органы могут быть развиты по мужскому, женскому, но чаще по промежуточному типу. Характерны крипторхизм и гипоспадия. Яички или ово-тестис у трети больных расположены в мошонке (или больших половых губах), еще у трети — в паховом кана-| ле, у остальных — в брюшной полости. Обычно имеется недоразвитая или однорогая матка. Формирование половых протоков определяется типом ипсилатеральной половой железы. Чаще всего у истинных гермафродитов обнаруживают овотестис (60%), реже яичник и еще реже яичко. В пубертатном возрасте в отсутствие лечения развиваются молочные железы и более чем в 50% случаев наступает менархе. Если яичник или ткань яичника в составе овотестиса функционирует нормально, то яичко или ткань яичка почти всегда неполноценны. При истинном гермафродитизме примерно в 60% случаев наблюдается кариотип 46,ХХ, в 20% — 46,ХУи еще в 20% — мозаицизм или химеризм 46,XX/46,XY Истинные гермафродиты с кариотипом 46,XX составляют генетически разнородную группу. У небольшой доли истинных гермафродитов с кариотипом 46,ХХ, в том числе в семьях, где есть мужчины с кариотипом 46,XX, обнаруживают ген SRY.Y этих больных возможны транслокации с Y- на Х-хромосому и с Y-хромосомы на аутосому, скрытый мозаицизм или химеризм. У большинства истинных гермафродитов с кариотипом 46,ХХ ген SRYne, выявляется. Описано несколько семей, где рождались мальчики 46,ХХ и истинные гермафродиты 46,ХХ, причем и у тех, и у других ген SRY отсутствовал. По-видимому, причина нарушений у этих больных была одна и та же. Предполагается, что в отсутствие гена SR 7 истинный гермафродитизм возникает из-за мутации аутосомного гена, участвующего в половой дифференцировке по мужскому типу; мутации, делеции или аномальной инактивации генов Х-хромосомы, влияющих на развитие яичек; ограниченного химеризма или мозаицизма клеток половых желез. Истинный гермафродитизм следует заподозрить у всех больных с наружными половыми органами промежуточного типа. Характерны кариотип 46,ХХ/46,ХУи половая железа, состоящая из двух долей, расположенная в паховой области или в проекции мошонки (большой половой губы). У больных младше 6 мес базальный уровень тестостерона выше 1,4 нмоль/л и повышается после введения ХГ. Повышение уровня эстрадиола после введения ме-нотропина также позволяет дифференцировать истинный гермафродитизм и другие нарушения половой дифференцировки у грудных детей. После исключения всех форм мужского и женского псевдогермафродитизма выполняют лапаротомию и подтверждают диагноз при гистологическом исследовании половых желез. Лечение больных зависит от возраста, в котором поставлен диагноз, а также функциональной полноценности половых желез, внутренних и наружных половых органов. Опухоли половых желез при дисгенезии гонад При синдроме Клайнфельтера (47,XXY) и синдроме Тернера (45,Х) опухоли половых желез встречаются редко. Между тем их риск существенно выше при дисгенезии гонад на фоне мозаицизма 45,X/46,XY (особенно у больных с наружными половыми органами промежуточного или женского типа) и аберраций Y-хромосомы, а также при чистой дисгенезии гонад 46,XY Чаще всего встречаются гонадобластома, дисгерминома, семинома и тератома. Профилактическое удаление гонад показано во всех перечисленных выше случаях, а также больным с дисгенезией гонад и признаками вирилизации независимо от кариотипа. Гонадобластома описана у больных с Y-хромосомой, лишенной гена SRY. У детей, для кото-
|