Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Камни мочеиспускательного канала и полости крайней плоти 15 pageВ настоящее время совершенствуют методику биопсии предстательной железы. Недавно было предложено дополнить стандартную методику взятием материала из периферической зоны. При этом иглу вводят в основание и среднюю часть железы, направляя ее латераль-но. Данная методика позволила выявить рак предстательной железы у 103 из 235 мужчин (44%), у которых была выявлена патология при пальцевом ректальном исследовании, а уровень ПСА превышал 4 нг/мл. Биопсия периферической зоны повышает чувствительность метода на 14% и избавляет от необходимости прицельной биопсии. Недавно было сообщено о роли биопсии переходной зоны в диагностике рака предстательной железы в тех случаях, когда ее объем превышает 50 см3. В исследование были включены 213 мужчин с изменениями при пальцевом ректальном исследовании, уровнем ПСА выше 4 нг/мл и указанным объемом предстательной железы. У всех мужчин под контролем УЗИ ректальным датчиком была выполнена стандартная шеститочечная биопсия, которая была дополнена биопсией еще в 6 точках периферической и переходной зон. Биопсия переходной зоны повысила чувствительность метода на 13%. Лучевая диагностика УЗИ ректальным датчиком используется для контроля во время биопсии и для определения распространенности первичной опухоли. Пункционную биопсию предстательной железы почти всегда проводят под контролем УЗИ. Оно позволяет взять материал равномерно из всей толщи железы и при необходимости выполнить прицельную биопсию. При раке предстательной железы визуализируется гипоэхогенное объемное образование в периферической зоне. УЗИ ректальным датчиком позволяет точнее определить стадию рака предстательной железы, чем пальцевое ректальное исследование. При выходе опухоли за пределы капсулы предстательной железы ее латеральная граница оказывается изогнутой или имеется выбухание контура предстательной железы. При поражении семенных пузырьков видно выбухание по задней поверхности предстательной железы у основания семенных пузырьков или определяется различная эхогенность правого и левого семенных пузырьков в сочетании с гипоэхогенными участками в основании предстательной железы. УЗИ ректальным датчиком позволяет измерить объем предстательной железы, который используется при расчете плотности ПСА. Объем вычисляют по следующей формуле: У = ПЗРхПРхВРх^, где V — объем, ПЗР — переднезадний размер, ПР — поперечный размер, ВР — вертикальный размер. Кроме того, УЗИ ректальным датчиком используют при криохирургических вмешательствах и внутритканевой лучевой терапии (см. ниже). Эндоректальная МРТ. По разным данным, чувствительность МРТ с использованием ректальной катушки при определении стадии рака предстательной железы составляет 51—92%. МРТ дает очень качественное изображение, однако для его получения необходимо правильное расположение ректальной катушки, что зависит от опы- Таблица 23.7. Определение уровня ПСА и доли свободного ПСА при раке предстательной железы
Глава 23. Опухоли предстательной железы
та врача, проводящего исследование. Поданным одного из исследований, УЗИ ректальным датчиком и эндорек-тальная МРТ одинаково информативны при определении распространенности первичной опухоли. Учитывая это, а также высокую стоимость эндоректальной МРТ, широко применять ее можно только в том случае, если она будет давать дополнительную информацию, которая повлияет на тактику лечения. Сейчас активно изучаются показания к эндоректальной МРТ при раке предстательной железы. КТ и МРТ таза проводят при высоком риске метастазов в лимфоузлы больным, у которых возможна радикальная операция или лучевая терапия. При выявлении увеличенных лимфоузлов их можно пунктировать под контролем КТ. Если выявлены метастазы, тактика лечения меняется. Однако при радикальной простатэктомии метастазы в лимфоузлы выявляются редко (менее чем в 10% случаев). Кроме того, КТ и МРТ — методы дорогостоящие, а чувствительность их при выявлении метастазов в лимфоузлы невелика. Тщательный анализ результатов 15 исследований с участием 1354 больных показал, что при частоте метастазов в лимфоузлы 22% чувствительность КТ и МРТ составляет 36%, а специфичность — 97%. О метастазах в лимфоузлы следует думать, если у больного с опухолью ТЗ или уровнем ПСА выше 20 нг/мл отсутствуют метастазы в кости, а также если степень дифференцировки преобладающей гистологической структуры опухоли соответствует 4—5 баллам. Как следует из нескольких недавних исследований, при опухолях, по клиническим данным ограниченных предстательной железой, риск метастазов в лимфоузлы невелик. Его можно определить по уровню ПСА, состоянию первичной опухоли и степени ее дифференцировки. Уровень ПСА в сыворотке зависит от объема и стадии опухоли, но диапазоны величин часто перекрываются, поэтому точно определить клиническую стадию на основании только уровня ПСА нельзя. При определении риска метастазов в лимфоузлы одновременная оценка уровня ПСА, стадии и степени дифференцировки опухоли информативнее, чем оценка только уровня ПСА. Рядом авторов предложены номограммы и кривые для определения морфологической стадии опухоли по клиническим данным. Сцинтиграфия костей Рак предстательной железы чаще всего метастазирует в кости. В момент постановки диагноза метастазы другой локализации, например в легкие или печень, наблюдаются редко. Раньше сцинтиграфию костей при обследовании по поводу рака предстательной железы считали обязательной, но позже убедились в том, что при невысоком уровне ПСА она не требуется. Так, у не получавших лечение больных бессимптомным раком предстательной железы при уровне ПСА ниже 10 нг/мл сцинтиграфия костей необязательна. Такой уровень ПСА, по данным одного из исследований, наблюдается у 66% первичных больных раком предстательной железы, причем распре- деление стадии в этом исследовании не отличалось от такового в США в целом. При определении риска метастазов в кости уровень ПСА информативнее стадии и степени дифференцировки опухоли. Одновременная оценка трех перечисленных показателей не повышает чувствительность метода. Молекулярные методы определения стадии Молекулярные методы определения стадии позволяют выявить опухолевые клетки в крови. Для выявления в крови матричной РНК, кодирующей ПСА, предложена полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией. Положительный результат является косвенным доказательством присутствия в крови клеток предстательной железы. Пока не ясно, как применять результаты этого исследования в клинической практике. Известно, что опухолевые клетки попадают в кровоток при многих злокачественных опухолях, но это не всегда означает диссеминацию опухоли или неэффективность лечения. Таким образом, для определения практической ценности этих методов необходимы дальнейшие исследования. Дифференциальная диагностика Повышение уровня ПСА наблюдается не только при раке предстательной железы. Другие причины его повышения — трансуретральные вмешательства, простатит, аденома и инфаркт предстательной железы, а также слишком активный ее массаж. Уплотнения в предстательной железе бывают не только при злокачественных опухолях, но и при гранулематозном простатите, камнях предстательной железы, после ТУР или пункционной биопсии предстательной железы. Изменения костей на рентгенограммах и повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке наблюдаются при болезни Педжета. Дифференциальная диагностика поражения костей при раке предстательной железы и болезни Педжета сложна. Однако при болезни Педжета уровень ПСА, как правило, в норме, а на рентгенограммах костей видно поднадкостничное утолщение компактного вещества. Массовые обследования населения В пользу массовых обследований населения для выявления рака предстательной железы говорит следующее; 1) эта злокачественная опухоль чрезвычайно распространена, 2) определение уровня ПСА улучшает диагностику прежде всего клинически значимых опухолей, 3) выявленные при массовых обследованиях опухоли обычно излечимы, 4) существуют методы радикального лечения рака предстательной железы. Хотя авторы одного канадского исследования считают целесообразность массовых обследований подтвержденной, их выводы не бесспорны. Данных о том, что массовые обследования снижают частоту осложнений и смертность от рака предстательной железы, на сегодня очень мало, а Глава 23. Опухоли предстательной железы
без этих данных ни подсчитать, ни предвидеть преимущества массовых обследований нельзя. В настоящее время проводится несколько исследований. В исследовании Исследовательской группы по болезням предстательной железы, легких, толстой кишки и яичников, проводимом при поддержке Национального института рака, мужчины случайным образом разделены на две группы. В одной проводят пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА, в другой обследование не проводят. Результаты планируют определять, сравнивая смертность от рака предстательной железы в обеих группах. Однако интерпретировать их будет трудно, так как стандартного подхода к лечению рака предстательной железы нет, а само исследование относительно краткосрочное. В Скандинавии изучают эффективность лечения и сравнивают выжидательную тактику с лучевой терапией или радикальной простат-эктомией. Похожее исследование проходит и в США. Хотя эти исследования не лишены недостатков, вполне возможно, что их результаты не оставят сомнений в преимуществах массовых обследований и помогут обосновать ту или иную тактику лечения. Существует множество проблем, касающихся обследования для исключения рака предстательной железы. Уже предлагается разработать стандартную форму письменного согласия на определение уровня ПСА. Обследуемый должен знать, каков риск рака предстательной железы у мужчин разного возраста, не предъявляющих жалоб и не обследующихся, поможет ли обследование продлить жизнь или улучшить ее качество, если рак предстательной железы все же возникнет, каковы вероятность ложноположительного результата и его последствия, какова норма ПСА, а также что рекомендуют разные специалисты в отношении массовых обследований для выявления рака предстательной железы. На основании накопленного опыта мы выступаем за массовое обследование мужчин среднего возраста, не предъявляющих жалоб, характерных для патологии предстательной железы. Регулярное обследование особенно необходимо при высоком риске рака предстательной железы, например у негров или лиц с отягощенным семейным анамнезом. Если рак предстательной железы выявлен, больному нужно рассказать обо всех методах лечения, в том числе и о выжидательной тактике. Имеющиеся данные свидетельствуют, что массовые обследования для выявления рака предстательной железы должны вклю- чать определение уровня ПСА и пальцевое ректальное исследование. Лечение Общие рекомендации Стандартов лечения рака предстательной железы разных стадий пока нет, равно как нет и контролируемых клинических испытаний, сравнивающих разные методы лечения рака предстательной железы ранних стадий. Выбрать оптимальный метод лечения на опухолях Т1—2 трудно, потому что эффективность радикальной простатэкто-мии, лучевой терапии и выжидательной тактики четко не установлена. Сейчас при выборе тактики лечения принято учитывать степень дифференцировки и стадию опухоли, возраст больного, вероятность длительного безрецидивного периода, риск осложнений, пожелания больного и опыт врача. Рак предстательной железы ранних стадий Выжидательная тактика. Преимущества радикального лечения рака предстательной железы ранних стадий ни в одном исследовании не доказаны. Эта опухоль часто встречается у пожилых мужчин, у которых нередко имеются тяжелые сопутствующие заболевания. Кроме того, небольшие высокодифференцированные опухоли, часто выявляемые у этих больных, как правило, растут медленно. Несколько исследований доказали оправданность выжидательной тактики (табл. 23.8), однако в этих исследованиях в основном участвовали больные старческого возраста с небольшими высокодифференцированными опухолями. Даже при самом тщательном отборе при выжидательной тактике 10% больных умирают от рака предстательной железы. Кроме того, до сих пор не известно, когда от выжидательной тактики нужно переходить к лечению. Радикальная простатэктомия. Первую радикальную про-статэктомию промежностным доступом выполнил X. Янг в 1904 г., первую радикальную простатэктомию позади-лобковым доступом — Т. Миллин в 1945 г. Однако радикальная позадилобковая простатэктомия оказалась непопулярной из-за частых осложнений — недержания мочи и импотенции. Отношение к этой операции изменилось после детального изучения топографической анатомии малого таза. Изучение топографии венозно- Таблица 23.8. Результаты выжидательной тактики
Глава 23. Опухоли предстательной железа
го сплетения на передней поверхности предстательной железы (особенно глубокой дорсальной вены полового члена) позволило изменить технику операции и сократить кровопотерю. Благодаря почти идеальному гемостазу и использованию налобной лампы с волоконной оптикой стало возможным четко визуализировать верхушку предстательной железы и выделять ее наименее травматичным способом. Анастомоз между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем тоже стал более анатомичным — без повреждения сфинктеров, с сохранением резервуарной функции мочевого пузыря и с хорошим сопоставлением слизистой мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, предварительно вывернутой специальными швами. Со временем стало известно и расположение сфинктера мочеиспускательного канала относительно верхушки предстательной железы, а изучение топографии нервов пещеристых тел полового члена позволило разработать методику операции, предупреждающую импотенцию. Прогноз после радикальной простатэктомии зависит от морфологической стадии рака предстательной железы. При поражении лимфоузлов, а также при прорастании семенных пузырьков неизбежны отдаленные метастазы. К счастью, число больных, у которых во время операции находят эти неблагоприятные прогностические признаки, сокращается, так как показания к операции определяют более тщательно, учитывая всю совокупность клинических данных. Разработаны номограммы, отражающие вероятность той или иной морфологической стадии в зависимости от уровня ПСА, клинической стадии, определенной на основании пальцевого ректального исследования, и индекса Глисона. При раке предстательной железы ранних стадий 10-летняя выживаемость составляет 70—85%. При очаговом прорастании капсулы 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 85%, 10-летняя — 75%, при обширном прорастании — 70 и 40% соответственно. Низкодиффе-ренцированные опухоли (индекс Глисона более 7) прогрессируют чаще высокодифференцированных. Если при индексе Глисона, равном 2—6, 10-летняя безрецидивная выживаемость превышает 70%, то при индексе Глисона, равном 7 и 8, составляет только 50 и 15% соответственно. Наличие опухолевых клеток по краю резекции свидетельствует о неблагоприятном прогнозе только при обширном прорастании капсулы предстательной железы. Изучается роль неоадъювантной гормональной терапии при раке предстательной железы ранних стадий. По данным нескольких авторов, после гормональной терапии реже выявляются опухолевые клетки по краю резекции и прорастание капсулы предстательной железы. Однако в крупном контролируемом клиническом испытании оказалось, что неоадъювантная гормональная терапия не влияет на частоту рецидивов опухоли, выявленных по уровню ПСА, в течение 4 лет после операции. Необходимы более длительные исследования, посвященные этой проблеме. Остается нерешенным вопрос, как лечить больных,; которых после радикальной простатэктомии выявлена I опухолевые клетки по краю резекции. В таких случали I рецидивы возникают далеко не всегда, что заставлял с уточнять показания к лучевой терапии. Недавно закон-1 чился отбор больных для крупного кооперированною I контролируемого клинического испытания. Его цель-} уточнить, в какие сроки следует проводить лучевую и-1 рапию при обнаружении опухолевых клеток по краю резекции — сразу после радикальной простатэктомииш| только при возникновении рецидива. Осложнения радикальной простатэктомии возникают отчасти из-за неопытности хирурга. Интраопераци-онные осложнения — кровотечение, травма прямой! кишки и мочеточника. Риск кровотечения при позади-1 лобковом доступе выше, чем при промежностном,та| как один из этапов радикальной позадилобковой про-1 статэктомии — перевязка вен на передней поверхности предстательной железы. Травма прямой кишки при по-задилобковом доступе, наоборот, встречается реже,чем! при промежностном. Однако это осложнение неопас-1 но, потому что поврежденный участок можно тут» ушить без каких-либо последствий. Травма мочеточни-1 ка встречается редко. Среди ранних послеоперационных осложнений следует отметить тромбоз глубош вен ног, тромбоэмболию легочной артерии, лимфатические кисты и раневую инфекцию, среди поздних-недержание мочи и импотенцию. Постоянное подтекание мочи наблюдается редко (менее чем у 3% больных), В основном (у 20% больных) возникает недержание мочи при напряжении. Резервуарная функция мочевого пузыря после операции восстанавливается постепенно;) 50% больных через 3 мес, еще у 25% — через полгодаиу остальных — через 9—12 мес. Чем моложе больной,теп быстрее это происходит. У мужчин, которые до операции вели нормальную половую жизнь и у которых») время операции были сохранены сосудисто-нервные пучки с одной или с обеих сторон предстательной железы, эрекция не исчезает. Однако щадящая оперативна! техника приемлема не у всех больных, так как опухоли ранней клинической стадии при ревизии часто оказыва-1 ется местнораспространенной. В этом случае сохранении сосудисто-нервных пучков повышает риск рецидива.] Сохранение потенции зависит от возраста, половой жизни до операции и сохранения сосудисто-нервных пучЛ ков. При сохранении обоих сосудисто-нервных пучш потенция сохраняется у 40—82% мужчин моложе 60 лет, при одностороннем — только у 20—60%. У больнш 60—69 лет те же показатели составляют 25—75 и 10-5Ш соответственно. Как правило, потенция нормализуется)] течение 6— 12 мес после операции. Дистанционная лучевая терапия. Суммарная очаговая ■ доза при раке предстательной железы традиционно равна 65—70 Гр. Перед началом лучевой терапии составляют топометрические карты, определяя поля облучении] по костным ориентирам на рентгенограммах илиобьи мишени по КТ. При стандартной дистанционной луче- Глава 23. Опухоли предстательной железы
вой терапии используют открытые квадратные или прямоугольные поля, облучение проводят с минимумом защитных блоков или без них, при этом объем тканей, получающих максимальную дозу ионизирующего излучения, относительно невелик. У 20—41% больных достичь равномерного облучения всего терапевтического объема при этой методике не удается. Современные методы лучевой диагностики и компьютерные программы, предназначенные для трехмерной реконструкции изображений, позволяют очень точно моделировать поля облучения. Разработаны и программы, которые дают возможность подвести высокую дозу ионизирующего излучения к объему, точно соответствующему предстательной железе, и таким образом избежать лучевого повреждения окружающих тканей. В основе трехмерной конформной лучевой терапии лежит определение объема мишени по трехмерным изображениям, реконструированным на основании КТ, и моделирование каждого из пучков ионизирующего излучения. Дополнительные преимущества этого метода — возможность рассчитать поглощенную дозу ионизирующего излучения в трехмерном пространстве (и тем самым точнее оценить распределение рассеянного излучения), оценить распределение поглощенной дозы в терапевтическом объеме и построить кривые «доза—объем». Распределение поглощенной дозы в терапевтическом объеме позволяет увидеть участки, где поглощенная доза слишком низка или слишком велика, а кривые «доза—объем» — сравнивать разные методики облучения, снижая риск повреждения окружающих тканей. Благодаря моделированию множественных и сложных по форме полей при трехмерной конформной лучевой терапии по сравнению с традиционной методикой снижается доза ионизирующего излучения, поглощенная окружающими неизмененными тканями. Ретроспективные исследования показали, что острые лучевые реакции при трехмерной конформной лучевой терапии встречаются реже, чем при традиционной. Кроме того, судя по динамике уровня ПСА, трехмерная конформная лучевая терапия эффективнее традиционной. Хотя эти данные выглядят обнадеживающе, нужны контролируемые клинические испытания, чтобы подтвердить, что применение трехмерной конформной лучевой терапии увеличит выживаемость. Более подробно дистанционная лучевая терапия при раке предстательной железы описана в гл. 28. Внутритканевая лучевая терапия вновь привлекла внимание специалистов благодаря техническим новшествам, которые позволяют имплантировать источники ионизирующего излучения под контролем УЗИ ректальным датчиком. Раньше их вводили в ткань предстательной железы во время операции под контролем зрения. Низкая эффективность и высокая частота осложнений заставили отказаться от этой методики. Теперь с помощью специальных компьютерных программ можно точно рассчитать поглощенную дозу и наметить места введения источников под контролем УЗИ. Уже опубликован ряд работ, посвященных первому опыту внутритканевой терапии по новой методике. В одном из исследований приняли участие 197 больных раком предстательной железы Т1—2, которым под контролем УЗИ в предстательную железу имплантировали зерна 1251. У 30% больных уровень ПСА был меньше 4 нг/мл, у 53% больных индекс Глисона составил 2—4, у 88% больных опухоли соответствовали индексу Т1. Частота прогрессирования (повышение уровня ПСА или появление объемного образования) в течение 5 лет составила 7%. В другом исследовании 92 больным раком предстательной железы Т1—2 зерна |251 имплантировали промежностным доступом под контролем КТ. Период наблюдения составил в среднем 3 года (1—7 лет). Через 4 года прогрессирование (в том числе повышение уровня ПСА) отсутствовало у 63%. Неблагоприятными прогностическими факторами оказались уровень ПСА выше 10 нг/мл, индекс Глисона, равный 5—7, опухоль Т2. Еще одно исследование посвящено внутритканевой лучевой терапии 1251 под контролем УЗИ. В нем приняли участие 130 больных. У 95% опухоль соответствовала индексу Т2, у 65% уровень ПСА до лечения был ниже 10 нг/мл. Индекс Глисона, равный 2—4, оказался только у 9% больных. Медиана наблюдения составила 9 мес. Через 21 мес после лечения у 67% больных, не выбывших из-под наблюдения, уровень ПСА оставался нормальным. Первый опыт внутритканевой лучевой терапии небольших высокодифференцированных опухолей предстательной железы обнадеживает. Однако нужны контролируемые клинические испытания, в которых внутритканевая лучевая терапия будет сравнена с другими видами лучевой терапии и будет оценен риск осложнений (импотенции и обструкции мочевых путей). Более подробно внутритканевая лучевая терапия рака предстательной железы описана в гл. 28. Криодеструкция. В последние годы криодеструкцию вновь стали применять при раке предстательной железы ранних стадий. Это объясняется возрастающим интересом к малоинвазивным методам лечения. Кроме того, благодаря техническому прогрессу упростились чрес-кожные вмешательства, накопился опыт УЗИ ректальным датчиком, усовершенствовалась аппаратура для криохирургии и значительно развилась криобиология. Предстательную железу замораживают с помощью нескольких криозондов. Полые криозонды вводят чрес-кожно под контролем УЗИ. Принято использовать пять зондов: два вводят спереди и медиально, два — сзади и латерально и один — сзади. Большинство авторов рекомендуют проводить два цикла замораживания—оттаивания. Если верхушка железы не попадает целиком в область замораживания, во время извлечения зондов в направлении верхушки проводят третий цикл замораживания—оттаивания. Температура по краям замороженного участка колеблется от 0 до —2°С. Поскольку клетки погибают при температуре от —25 до —50°С, на самом деле разрушаются всего несколько миллиметров Глава 23. Опухоли предстательной ж
ткани внутри замороженного участка и точно определить границы деструкции при УЗИ невозможно. После двукратного замораживания—оттаивания разрушается более обширный участок. Теоретически, при этом границы некроза приближаются к границам замороженного участка. С июля 1993 г. по февраль 1995 г. в клиниках Калифорнийского университета (Сан-Франциско) было выполнено 107 криохирургических вмешательств при раке предстательной железы ранних стадий и местнораспро-страненном раке. У 44 (41%) больных по данным обследования и УЗИ опухоль не выходила за пределы капсулы предстательной железы (Т—2). У 31 (29%) больных был диагностирован рак предстательной железы ТЗа, у 27 (25%) - ТЗЬ и у 3 (3%) — Т4. Двум больным (2%) криоде-струкцию выполнили по поводу рецидива опухоли после радикальной простатэктомии. Уровень ПСА через 6 мес и более после вмешательства определили у 74 больных. У 35 (48%) больных ПСА не определялся (то есть его уровень был ниже 0,1 нг/мл). У 22 (30%) больных уровень ПСА составил 0,1—0,5 нг/мл и у 17 (22%) был выше 0,5 нг/мл. Биопсия предстательной железы через 3—6 мес после криодеструкции была выполнена у 91 больного. У 21 (23%) больного была обнаружена остаточная опухоль, у 70 больных (77%) — опухоль отсутствовала. Наилучшие результаты отмечались при опухолях Tic и уровне ПСА ниже 10 нг/мл. У55(51%)из107 больных наблюдались осложнения (импотенция не учитывалась). Помимо импотенции, после криодеструкции чаще всего развивалась обструкция мочевых путей (25 больных), что потребовало выполнить ТУР предстательной железы. Из опубликованных работ следует, что в ближайшие сроки после криодеструкции рецидив рака предстательной железы (по данным биопсии и определения уровня ПСА) отсутствует. Однако это вмешательство часто сопровождается осложнениями, а его отдаленные результаты не известны. В настоящее время к криодеструкции при раке предстательной железы прибегают очень редко, отдавая предпочтение другим малоинвазивным методам лечения, например внутритканевой лучевой терапии. Местнораспространенный рак предстательной железы Большинству больных раком предстательной железы ТЗ проводят неоадъювантную гормональную терапию с последующей дистанционной лучевой терапией. Как показал ряд контролируемых клинических испытаний, добавление гормональной терапии повышает эффективность лечения. В одном из них участвовали 456 больных с опухолями Т2—4. Случайным образом они были разделены на две группы. В одной группе проводили дистанционную лучевую терапию и неоадъювантную гормональную терапию (полная андрогенная блокада в течение 4 мес — 2 мес до лучевой терапии и в течение 2 мес во время нее), в другой — только дистанционную лучевую терапию. У больных, получавших неоадъювантную терапию, частота рецидивов была ниже, а безрецидивная выживаемость I выше. В другом исследовании принял участие 401 больной местнораспространенным раком предстательной I железы (в основном ТЗ). В одной группе назначали дис- i танционную лучевую терапию в комбинации с антиащ-рогенной терапией в течение 3 лет, в другой — тольколу-чевую терапию. Комбинированное лечение, по данный этого исследования, тоже оказалось эффективнее. Оптимальная длительность гормональной терапии до и после лучевой терапии пока не установлена.
|