Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Повторная и возвратная инфекция 4 pageПри обследовании и лечении следует помнить об опасности рентгенологических исследований, применения ряда лекарственных средств и хирургических вмешательств, особенно в I триместре беременности. Примерно в 90% случаев почечная колика возникает во II и в 111 триместрах. При обследовании применяют УЗИ и рентгенографию живота с экранированием. Метод лечения выбирают с учетом риска для матери и плода. Для временной декомпрессии мочевых путей устанавливают мочеточниковый стент с J-образными кончиками или под местной анестезией выполняют нефростомию. Операцию или дистанционную литотрипсию можно провести после родов. Патология опорно-двигательного аппарата При выраженной врожденной (позвоночная расщелина, миеломенингоцеле, детский церебральный паралич) или приобретенной (артрит, травма спинного мозга) патологии опорно-двигательного аппарата лечение мочекаменной болезни представляет особые сложности (рис. 17.11). Больных бывает невозможно уложить так, чтобы во время дистанционной литотрипсии сфокусировать на камне ударную волну или провести эндоскопическую нефролитотомию. При выраженном сколиозе, когда камень расположен с вогнутой стороны позвоночника, бывает невозможно пунктировать чашечно-лоха-ночную систему, поскольку отсутствует пространство для манипуляций между XII ребром и верхней задней подвздошной остью. При ретроградных вмешательствах Рисунок 17.10. На рентгенограмме живота видны каменьлевой почки и стент с J-образными кончиками, дренирующий левую почечную лоханку. Хорошо визуализируется скелет плода. Глава 17. Мочекаменная болезнь Глава I
Рисунок 17.11. Рентгенограмма живота при камне правой почки (показан стрелкой) и тяжелом кифосколиозе. Риск дыхательной недостаточности не позволил уложить больного на операционном столе в обычном положении. часто приходится использовать гибкие эндоскопы, так как больного не удается уложить на стол с ногодержате-лями. Многим больным с указанной патологией выполняют различные операции по отведению мочи, что делает ретроградные вмешательства по поводу камней мочевых путей невозможными. Риск мочекаменной болезни повышен из-за гиперкальциурии, обусловленной длительной неподвижностью, а также из-за относительного обезвоживания, которое объясняется неспособностью пить без посторонней помощи либо стремлением больных или ухаживающих за ними ограничить объем мочи, поступающей в мочеприемник. Поскольку у таких больных особенно важна профилактика мочекаменной болезни, им обязательно проводят детальное биохимическое исследование крови и мочи. Ожирение Ожирение повышает риск мочекаменной болезни. После хирургического лечения ожирения (наложения различных анастомозов, выключающих часть кишечника из пищеварения) возможна оксалурия. Образование мочевых камней может спровоцировать значительная прибавка или потеря веса. Ожирение затрудняет диагностику и лечение мочекаменной болезни. Толстая передняя брюшная стенка осложняет физикальное исследование, мешает правильно наметить кожный разрез. УЗ И часто бывает неинформативным из-за значительного ослабле- ния отраженного сигнала. Аппаратура, предназначенная для КТ, МРТ, рентгеноскопии и литотрипсии, имеет ограничения по весу больного — 135 кг. Фокусное расстояние в стандартных дистанционных литотрипторах не должно превышать 13 см, поэтому дистанционная лито-трипсия у тучных больных обычно невыполнима. Кроме того, больные ожирением нередко не могут лечь на живот в нужном положении. Стандартные проводниковые катетеры для нефростомии слишком коротки, чтобы достичь чашечно-лоханочной системы при ожирении. Их приходится глубоко погружать в подкожную клетчатку. Чтобы извлечь проводниковый катетер из подкожной клетчатки, к нему предварительно фиксируют прочную лигатуру. Ожирение повышает анестезиологический риск. При выполнении эндоскопической нефролитотомии в положении больного лежа на животе могут потребоваться специальные респираторы, создающие высокое давление. Перед любыми длительными вмешательствами тщательно выбирают положение больного, чтобы избежать сдавления мягких тканей и мышц, которое в тяжелых случаях приводит к рабдомиолизу. При ожирении важна профилактика тромбоэмболических осложнений. Губчатая почка Губчатая почка — достаточно распространенное заболевание. Для него характерно кистозное расширение собирательных трубочек, повышающее риск образования мочевых камней. Они наблюдаются у 50% больных. Заболевание чаще всего протекает бессимптомно, хотя возможны почечная колика, гематурия и инфекции мочевых путей. Диагноз ставят при экскреторной урогра-фии. Контрастированные расширенные собирательные трубочки похожи на многочисленные щетинки у щетки. Изменения могут носить ограниченный характер, но чаще бывают поражены все почечные сосочки. При наличии камней показаны эндоскопическая нефролито-томия или дистанционная литотрипсия. Обязательно тщательное обследование для профилактики повторного образования камней. Почечный канальцевый ацидоз Различают три типа почечного канальцевого ацидоза -дистальноканальцевый, проксимальноканальцевый и гиперкалиемический дистальноканальцевый. Образование мочевых камней характерно для почеч ного дисталь-ноканальцевого ацидоза. Нарушения обусловлены избыточной реабсорбцией или недостаточной секрецией ионов водорода в дистальных канальцах. В результате снижается экскреция ионов водорода и возрастает экскреция натрия и калия. Причины почечного прокси-мальноканальцевого ацидоза — нарушение реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах. Почечный гиперкалиемический дистальноканальцевый ацидоз воз- Глава 17. Мочекаменная болезнь
никает на фоне ХПН и гипоальдостеронизма и характеризуется ацидозом и гиперкалиемией. Для почечного дистальноканальцевого ацидоза характерны постоянный ацидоз и снижение уровня бикарбоната в сыворотке в отсутствие гипервентиляции и ХПН. Заподозрить почечный дистальноканальцевый ацидоз следует при отягощенном семейном анамнезе, выраженной гипоцитратурии, нефрокальцинозе, губчатой почке и при рН мочи натощак более 6,0 в отсутствие инфекции мочевых путей. При почечном дистальнока-нальцевом ацидозе наблюдаются также мочевые камни из фосфата кальция и остеомаляция. Почечный дистальноканальцевый ацидоз бывает приобретенным и врожденным, чаще с аутосомно-доминантным типом наследования. Диагноз подтверждает проба с нагрузкой аммония хлоридом, 0,1 г/кг внутрь в течение 1 ч. Аммония хлорид назначают перед сном, больного просят голодать до следующего утра. Исследуют мочу (вторую утреннюю порцию) и кровь. В норме избыток кислоты выводится с мочой и ее рН падает ниже 5,3. Низкий рН крови и высокий рН мочи после приема аммония хлорида свидетельствуют о почечном дистальноканальце-вом ацидозе. В отсутствие гипоцитратурии диагноз сомнителен. Назначают калия цитрат или калия бикарбонат внутрь. Эффективность лечения оценивают по уровню цитрата в моче. Сопутствующие опухоли У 50% больных плоскоклеточным раком верхних мочевых путей (встречается редко) имеется мочекаменная болезнь. Возможно, в развитии опухоли играют роль длительное раздражение слизистой камнем или сопутствующие инфекции мочевых путей. Мочевые камни могут повышать риск переходноклеточного рака мочеточника и почечной лоханки. Мочекаменная болезнь у детей Удетей мочекаменная болезнь наблюдается редко. Обязательно проводят тщательное биохимическое исследование крови и мочи. Обследование планируют исходя из химического состава камня. Риск мочекаменной болезни повышен у недоношенных детей, получавших в отделении реанимации фуросемид. Эндоскопическое удаление камней не всегда возможно, поскольку большие инструменты не подходят для детей. Предварительные данные свидетельствуют о том, что дистанционная литотрипсия, проведенная в детском возрасте, не влияет на дальнейшее развитие почки. Дивертикулы почечных чашечек Дивертикулы представляют собой выпячивания стенок почечных чашечек, сообщающиеся с чашечно-ло-ханочной системой через узкий перешеек (рис. 17.12). Дивертикулы заполнены мочой и расположены в по- чечной паренхиме. Дивертикулы почечных чашечек — врожденная патология, она встречается у 0,2—0,5% населения, у 40% больных имеются камни. Чаще всего встречаются дивертикулы типа I, сообщающиеся с малыми почечными чашечками. Дивертикулы типа II больше по размеру, сообщаются непосредственно с почечной лоханкой и чаще проявляются клинически. Дивертикулы почечных чашечек протекают обычно бессимптомно. Иногда наблюдаются боль в пояснице или рецидивирующие инфекции мочевых путей. Диагноз, как правило, устанавливают при экскреторной урографии. В дивертикулах почечных чашечек чаще находят множественные мелкие камни. В прошлом, если лечение было показано, выполняли нефрэктомию, резекцию почки или открытую нефролитотомию. Сейчас предпочтение отдают ма-лоинвазивным вмешательствам. Устье дивертикула может быть крошечным, что затрудняет ретроградные вмешательства, хотя при дивертикулах верхних почечных чашечек они бывают успешны. Любопытно, что при камнях дивертикулов, если камень дробится на мельчайшие фрагменты, способные отойти самопроизвольно, эффективна дистанционная литотрипсия. Обычно проводят антеградные, а в последнее время и лапароскопические вмешательства. Для профилактики повторного образования камней шейку дивертикула расширяют. Проводят также электрокоагуляцию дивертикулов и склеротерапию. Пороки развития почек
Дистопия почки и подковообразная почка повышают риск мочекаменной болезни из-за нарушения оттока мочи. Клиническая картина почечной колики при этом такая же, как у больных с нормально расположенными почками. Рентгенологическая диагностика затруднена из-за необычного положения почек и мочеточников (рис. 17.13). Если при дистанционной литотрипсии уда- Глава 17. Мочекаменная болезнь
Рисунок 17.13. Рентгенограмма живота при подковообразной почке. Мочеточник, в котором установлен стент с J-образными кончиками, смещен латерально. Внекостные кальцификаты — камни нижних чашечек левой половины подковообразной почки. ется сфокусировать ударную волну на камне, то, как ни удивительно, большинство фрагментов отходит самопроизвольно. При крупных и множественных камнях проводят антеградные вмешательства такие же, как при нормальном положении почек. Выраженная обструкция мочевых путей — показание к открытой операции, во время которой выполняют пластику суженного участка и удаляют камни, если таковые имеются. Перед чрескожными и открытыми вмешательствами обязательно исследуют топографию сосудов, питающих почку. ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика Проявления мочекаменной болезни могут напоминать симптомы других болезней органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При подозрении на острый живот исключают такие заболевания, как острый аппендицит, патологию маточной и внематочную беременность, заболевания придатков матки (в том числе пе-рекрут ножки объемного образования яичника), дивер-тикулез, кишечную непроходимость, желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь, тромбоэмболию почечной артерии, аневризму брюшной аорты. При физикальном исследовании особое внимание обращают на наличие симптомов раздражения брюшины. Анамнез Тщательный сбор анамнеза — неотъемлемая часть обследования. Уточняют локализацию, характер и иррадиацию боли. Выясняют, как она возникла, что усиливает и облегчает боль, есть ли тошнота, рвота, макрогематурия, была ли такая боль раньше. Многие больные мочекаменной болезнью в прошлом уже переносили почечную колику. Факторы риска Кристаллурия Кристаллурия — фактор риска мочекаменной болезни. При мочевых камнях, особенно оксалатных, в моче содержится большое количество кристаллов оксалата кальция, причем они крупнее обычных (более 12 мкм). Скорость образования оксалатных камней тем выше, чем больше доля крупных кристаллов и их скоплений. Выпадение кристаллов зависит от концентрации соответствующих ионов в моче, а также присутствия ингибиторов и активаторов кристаллизации. Чтобы оценить кристаллурию, необходима свежая моча. Ее немедленно центрифугируют и проводят микроскопию осадка. Кристаллы цистина имеют шестиугольную форму, кристаллы трипельфосфатов похожи на крышку гроба. Кристаллы брушита напоминают длинные узкие прямоугольные бруски. Они могут образовывать скопления в виде колеса со спицами. Кристаллы гидроксиапатита и мочевой кислоты из-за крошечного размера выглядят как аморфная масса. Кристаллы оксалата кальция ди-гидрата имеют бипирамидальную форму, моногидрата — двояковогнутые, могут напоминать гантели. Обнаружение кристаллов цистина и трипельфосфатов -признак патологии и показание к дальнейшему обследованию. Другие кристаллы встречаются в моче и у здоровых людей. Социально-экономические факторы Мочекаменная болезнь характерна для жителей экономически развитых государств. У иммигрантов из менее развитых стран заболеваемость мочекаменной болезнью постепенно увеличивается и достигает показателей, характерных для коренного населения. Употребление мягкой воды на риск мочекаменной болезни не влияет. Рацион Рацион играет важную роль в образовании мочевых камней. По мере роста дохода на душу населения он меняется, при этом потребление насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, животного белка и легкоусвояемых углеводов увеличивается, а клетчатки и рас- Глава 17. Мочекаменная болезнь
тигельного белка уменьшается. Не исключено, что менее калорийная пища снижает риск мочекаменной болезни. Подтверждением тому служат наблюдения, сделанные во время войн, когда потребление жиров и белка резко падало. Не исключено также, что мочекаменная болезнь реже встречается у вегетарианцев. Потребление большого количества поваренной соли усиливает экскрецию натрия и кальция с мочой, повышает рН мочи и снижает экскрецию цитрата. Это повышает вероятность образования кальциевых камней. На риск образования мочевых камней может влиять диурез. У больных мочекаменной болезнью он составляет в среднем 1,6 л/сут. Профессия Профессия тоже может быть фактором риска мочекаменной болезни. Так, у врачей и служащих мочекаменная болезнь встречается чаще, чем у рабочих. Причина этих различий может скрываться не только в разном рационе, но и в разной физической активности, ведь при движении моча не застаивается и скопления кристаллов распадаются. Работа в жарком помещении вызывает обезвоживание, что, вероятно, способствует образованию мочевых камней. Климат Жители жарких стран подвержены обезвоживанию, поэтому мочевые камни, особенно уратные, образуются у них чаще. Хотя в жару потребление жидкости увеличивается, обильное потоотделение уменьшает диурез. Кроме того, в жарких странах больше ультрафиолетового излучения, стимулирующего синтез превитамина D3. Отмечено, что после длительного пребывания на солнце увеличивается экскреция кальция и оксалатов с мочой. Жаркий климат особенно заметно сказывается на белых, возможно, именно поэтому в США мочекаменная болезнь у негров встречается реже. Семейный анамнез В семейном анамнезе больных мочекаменной болезнью обычно есть указания на эту патологию. Больные мочекаменной болезнью в 2 раза чаще имеют хотя бы одного родственника 1 -й степени с той же патологией, чем здоровые (30 и 15% соответственно). Улиц с отягощенным семейным анамнезом чаще встречаются множественные камни и быстрее образуются новые. Супруги больных с оксалатными камнями тоже входят в группу риска мочекаменной болезни, что, скорее всего, объясняется схожими образом жизни и рационом. Прием лекарственных средств При сборе анамнеза обязательно уточняют, какие лекарственные средства принимает или принимал больной. Образованием мочевых камней осложняется прием калийсберегающего диуретика триамтерена, входящего в состав разных гипотензивных средств. Силикатные камни могут образовываться после длительного приема ан-тацидов, содержащих силикаты. В 10—20% случаев со- провождается образованием мочевых камней лечение ингибиторами карбоангидразы. Риск образования мочевых камней после длительного применения препаратов, содержащих натрий и кальций, не известен. Мочевые камни образуются также при лечении ингибиторами протеаз, широко используемых при ВИЧ-инфекции. Физикальное исследование При подозрении на мочекаменную болезнь проводят тщательное физикальное исследование. Больной с почечной коликой, как правило, жалуется на сильную боль, мечется, пытаясь найти любое положение, чтобы облегчить боль. Это позволяет исключить перитонит, при котором больной избегает любого движения. При почечной колике возможны общие симптомы, в частности тахикардия, потливость и тошнота. При пальпации нередко определяется резкая болезненность в ре-берно-позвоночном углу. При длительной обструкции мочевых путей и выраженном гидронефрозе может пальпироваться объемное образование — увеличенная почка. При уросепсисе возможны лихорадка, артериальная гипотония и расширение сосудов кожи. В таких случаях показаны экстренная декомпрессия мочевых путей, массивная инфузионная терапия, антимикробные средства для в/в введения, иногда — интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций. Тщательное физикальное исследование позволяет исключить другие причины боли в животе. Среди них — опухоли органов брюшной полости, аневризма брюшной аорты, грыжа межпозвоночного диска и беременность. Из-за общности иннервации локализация и иррадиация боли при этих состояниях могут совпадать с таковыми при почечной колике. Парез кишечника наблюдается как при почечной колике, так и при другой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Обязательна пальпация мочевого пузыря, так как острая задержка мочи может напоминать почечную колику. Помимо перечисленных болезней исключают ущемление паховой грыжи, острый эпидидимит, острый орхит и различные болезни женских половых органов. Может быть информативно пальцевое ректальное исследование. Лучевая диагностика КТ Спиральная КТ сейчас является методом выбора при обследовании больных с почечной коликой. Это исследование занимает немного времени и сейчас дешевле экскреторной урографии. КТ позволяет визуализировать органы брюшной полости и забрюшинного пространства и провести дифференциальную диагностику в сложных случаях. В отличие от экскреторной урографии, при которой, чтобы четко визуализировать ка- Глава 17. Мочекаменная болезнь
мень, могут потребоваться рентгенограммы в различных косых проекциях, результаты КТ не зависят от опыта персонала, проводящего исследование. Контрастирование обычно не требуется. Трудности возникают при камнях нижней трети мочеточника, которые приходится дифференцировать с флеболитами. КТ без контрастирования не позволяет судить об органических изменениях мочевых путей, например об удвоении ча-шечно-лоханочной системы, что очень важно при планировании лечения. Если КТ проводилось с контрастированием, выполняют рентгенографию живота, которая дает дополнительную информацию о состоянии мочевых путей. При КТ уратные камни выглядят так же, как оксалатные. Матричные камни тоже визуализируются при КТ, поскольку содержат достаточное для этого количество кальция. Экскреторная урография Экскреторная урография позволяет выявить одновременно мочевые камни и органические изменения мочевых камней. Следует помнить, что за мочевой камень можно ошибочно принять внекостные кальцификаты (рис. 17.14). Камни желчного пузыря и правой почки легко отличить на рентгенограмме в косой проекции. Анализировать обычные серийные экскреторные уро-граммы умеют большинство врачей. Описаны случаи, когда во время экскреторной урографии самопроизвольно отходили мелкие камни мочеточника. Экстренное исследование при почечной колике бывает малоинформативным из-за плохой подготовки, пареза кишечника, заглатывания воздуха и неопытности персонала. В таких случаях лучше провести плановую экскреторную урографию. Полная обструкция мочеточника камнем нередко приводит к разрыву сводов почечных чашечек, что визуализируется на рентгенограммах, однако не требует экстренного вмешательства. Одной из причин разрыва свода почечной чашечки является стимуляция диуреза после в/в введения рентгеноконтрастно-го средства. Томография Томография помогает обнаружить камни в почке, когда рентгенограммы в косых проекциях неинформативны. На томограмме визуализируется фронтальный срез почки на заданном расстоянии от поверхности стола. При этом могут быть видны слабо рентгенопозитивные камни, которые не визуализируются при стандартном исследовании на фоне метеоризма или ожирения. Рентгенография живота и УЗИ Комбинация рентгенографии живота и УЗИ может быть такой же информативной, как экскреторная урография. УЗИ проводят после рентгенографии живота, обращая особое внимание на подозрительные участки, выявленные на рентгенограмме. Недостаток УЗИ в том, что результаты исследования зависят от опыта врача. Если мочевой пузырь наполнен, то при УЗИ хорошо визуали- зируется нижняя треть мочеточника. Кроме того, УЗИ позволяет выявить отек и мелкие камни, не видимые при экскреторной урографии. Ретроградная пиелография Ретроградную пиелографию иногда проводят для изучения анатомии верхних мочевых путей и выявления мелких или рентгенонегативных камней. При использовании мочеточникового катетера с оливообразным кончиком рентгеноконтрастное средство часто вытекает в мочевой пузырь и верхние мочевые пути контра-стируются плохо. Чтобы избежать этого, можно использовать ангиографический катетер. Его вводят по гибкому проводнику на 3—4 см проксимальнее устья мочеточника. Рентгеноскопия позволяет контролировать количество вводимого рентгеноконтрастного средства и снизить риск пиелолимфатического и пиелове-нозного рефлюкса. Рисунок 17.14. На рентгенограмме живота виден крупный вне-костный кальцификат — обызвествленная миома матки. Ее можно легко принять за крупный камень мочевого пузыря. Глава 17. Мочекаменная болезнь
МРТ МРТ при мочекаменной болезни малоинформативна. Изотопные исследования В последнее время в диагностике мочекаменной болезни стала применяться сцинтиграфия с мечеными дифосфо-натами. Они позволяют визуализировать даже мелкие камни, не видимые при рентгенографии (рис. 17.15). In vitro изучено, что поглощение изотопа зависит от состава мочевых камней. Однако аналогичное исследование in vivo невозможно. Недостаток сцинтиграфии — невозможность детальной оценки анатомии верхних мочевых путей. ЛЕЧЕНИЕ Наблюдение Большинство камней мочеточника отходят самопроизвольно. Вероятность этого зависит от размеров камня",
Рисунок 17.15. Выявление мочевых камней с помощью сцинтиграфии. А. На рентгенограмме живота виден крупный коралловидный камень левой почки. Б. На сцинтиграмме после введения фуросемида отмечается накопление изотопа в проекции коралловидного камня слева. Кроме того, изотоп накапливается в нижнем полюсе правой почки. В. Томограмма подтверждает наличие камня (показан стрелкой) в нижнем полюсе правой почки. На рентгенограмме живота он не был виден. Глава 17. Мочекаменная болезнь
его формы и локализации, а также выраженности отека мочеточника (отек тем больше, чем дольше камень находится на одном месте). Камни мочеточника диаметром 4—5 мм отходят самопроизвольно в 40—50%, диаметром более 6 мм — менее чем в 5% случаев. Однако это вовсе не означает, что камень диаметром 1 см никогда не отойдет самопроизвольно, а камень диаметром 1 —2 мм отойдет обязательно. Если камень может отойти самопроизвольно, в большинстве случаев это происходит в течение 6 нед после почечной колики. Чем дис-тальнее расположен камень, тем легче это происходит. Так, камни нижней трети мочеточника отходят самопроизвольно в 50%, средней и верхней трети — только в 25 и 10% случаев соответственно. Средства для растворения мочевых камней Эффективность средств для растворения мочевых камней зависит от площади поверхности и состава камня, а также от дозы средства и пути введения. Среди средств для растворения мочевых камней, ощелачивающих мочу и принимаемых внутрь, следует отметить калия цитрат, натрия и калия бикарбонат. В организме цитрат превращается в бикарбонат. Выпускают следующие комбинированные препараты, включающие цитрат: натрия цитрат/калия цитрат/лимонная кислота и натрия цитрат/лимонная кислота. У больных с сердечной недостаточностью и ХПН все перечисленные средства назначают с осторожностью. Особенности питания на их эффективность не влияют. Для ощелачивания мочи можно применять апельсиновый сок. В/в с целью ощелачивания мочи вводят 0,17 М раствор натрия лактата. Возможно и чрескожное растворение мочевых камней. В этом случае соответствующие средства вводят непосредственно в почечную лоханку по нефростоми-ческому или мочеточниковому катетеру. Давление при введении не должно превышать 25 см вод. ст., что контролируют с помощью манометра, аналогичного применяемому для измерения ЦВД. Он недорого стоит, имеется во всех крупных больницах и удобен. Вводят натрия бикарбонат (2—4 ампулы по 44 ммоль растворяют в 1 л физиологического раствора). Он повышает рН мочи до 7,5—9,0. Можно использовать также тромета-мол. Этот препарат повышает рН мочи до 8,0—10,5, поэтому особенно эффективен при камнях, растворимых в щелочной среде, — уратных и цистиновых. Для растворения цистиновых камней применяют также 0,5% раствор пеницилламина, 2—5% раствор ацетилцистеи-на и 5% раствор тиопронина. Поскольку трипельфос-фатные камни растворяются в кислой среде, для их чрес-кожного растворения используют раствор Сьюби G и хемиацидрин, которые снижают рН мочи до 4,0. Чрескожное растворение мочевых камней возможно только в отсутствие инфекции мочевых путей. При использовании раствора Сьюби G и хемиацидрина регулярно определяют уровень магния в сыворотке. Хемиацидрин не одобрен FDA для растворения камней верхних мочевых путей. Больного нужно проинформировать об этом и 1 получить письменное согласие на процедуру. Устранение обструкции Мочекаменная болезнь при наличии обструкции мочевых путей, особенно в сочетании с инфекцией, можя приводить к тяжелым осложнениям и даже летальному исходу. Обструкция мочевых путей на фоне лихорадки I и бактериурии — показание к экстренной декомпрес-1 сии мочевых путей. Тактика может быть следующей.! Выполняют ретроградную пиелографию для уточнеЯ ния анатомии верхних мочевых путей и одномоментно! устанавливают мочеточниковый стент с J-образными. кончиками. В редких случаях, когда стент выше камня! провести не удается или высок риск перфорации моче-1 точника, накладывают нефростому. Дистанционная литотрипсия Если камень не отходит самопроизвольно и консервативное лечение неэффективно, показаны дистанцион-1 ная литотрипсия, открытое, анте- или ретроградное вме-1 шательство. При камнях мочеточника (за исключением I камней нижней трети мочеточника у женщин детород-1 ного возраста) дистанционную литотрипсию проводят, предварительно не смещая камень. Если он плохо ви-1 зуализируется на рентгенограмме из-за наложения те-1 ни крестцово-подвздошного сустава, дистанционная литотрипсия может быть невозможна. Дистанционная литотрипсия оптимальна при камнях верхних мочевым путей диаметром менее 2,0—2,5 см. При камнях нижних почечных чашечек эффективность дистанционной ли-■ тотрипсии невысока. Облегчают ли отхождение фрагЯ ментов мочеточниковые стенты с J-образными кончи-Я ками, не известно. Если фрагменты камня могут отойтвЯ самопроизвольно, это происходит чаще всего в теченЯ 2 нед после дистанционной литотрипсии. Через 3 месв после лечения выполняют контрольную рентгеногра-I фию живота и решают, необходимо ли дальнейшее лечение. Дистанционная литотрипсия подробно описашЯ в гл. 18. Ретроградная литоэкстракция Ретроградная литоэкстракция особенно эффективщи при камнях нижней трети мочеточника. РезультатьЯ этого вмешательства заметно улучшились с появлениемЯ тонких уретеропиелоскопов и баллонных дилататоровЯ Однако при ретроградной литоэкстракции с успехов используют и уретеропиелоскопы относительно больв шого диаметра. Эффективность ретроградной литоэвЯ тракции составляет 66— 100% и зависит от числа, разме-Н ров и локализации камней, опыта врача, а также оттоки как долго камень был неподвижен и были ли у больной в прошлом операции на органах забрюшинного про*
|