Факторы язвообразования и резистентного течения гастродуоденальных язв у мужчин

Нами производилось исследование факторов резистентного течения ЯБ у мужчин, оценены значения и состояния различных факторов язвообразования. Состоянию гормонального гомеостаза, кислотно-пептическому и местным факторам язвообразования, хеликобактерносительству - было уделено особое внимание. Оценка полученных результатов производилась в сравнении у больных с резистентным и доброкачественным течением ЯБ, у здоровых мужчин (добровольцев) (таблица 8).

Радиоиммунологические исследования гормонального гомеостаза проведены у 40 мужчин с резистентным течением ЯБ (группа А), 21 - с доброкачественным (группа В) и у 20 здоровых мужчин (контрольная группа С). При этом выявлено, что пациенты первой группы, в сравнении со второй и контрольной, имеют серьезные нарушения гормонального гомеостаза.

Таблица 8

Показатели гормонального гомеостаза гипофизарно-надпочечниково-гонадной системы.

Примечание: результаты статистически достоверные (р1<0,05, р2<0,05).

Показатели АКТГ и кортизола Соответственно 113,2±2,1нг/мл и 895,2±2,4нмоль/л) при резистентном течении ЯБ были больше, соответственно в 1,3 и 1,8 раза аналогичных при доброкачественном (90,±2,2нг/мл и 501,2±20,1 нмоль/л). Те же показатели у здоровых мужчин (82,1±1,9нг/мл и 421,8±16,2нмоль/л) были незначительно меньше, в 1,1 и 1,2 раза, чем при доброкачественном течении ЯБ.

Содержание гормонов щитовидной железы у больных группы А было выше (соответственно 5,9±1,1 и 96,7±2,2 нмоль/л), чем в группах В и С, показатели в которых мало отличались друг от друга. (Таблица 6).

Резистентное течение ЯБ отличалось серьезными нарушениями в системе гипофиз-гонады. Группа А отличалась снижением показателей ФСГ и ЛГ (соответственно 1,49±0,7 и 2,6±0,3нг/мл), недостаточность к которым по отношению к пациентам группы В составила 39,9% и 42,3% (соответственно 2,4±0,5 и 4,1±0,4нг/мл). В группе С показатели ФСГ и ЛГ составили3,0±0,3 и 4,9±0,7нг/мл.

Пациенты группы А отличались сниженными показателями эстрадиола (0,09±0,02нмоль/мл), в сравнении с группой В (0,29±0,03нмоль/мл) и группой С (0,36±0,03нмоль/мл).

Содержание прогестерона в группе с резистентным течением (5,6±0,5нг/мл) было несколько больше, чем в группах с доброкачественным (4,4±0,5нг/мл) и здоровых мужчин (4,1±0,7нг/мл). Показатели же тестостерона в группе А были снижены (19,9±2,1нг/мл), при этом в группах В и С аналогичные показатели были в 1,7 и 1,95 раз выше (33,9±2,4 и 38,9±3,1нмоль/л).

Показатели содержания пролактина в группе резистентного течения были ниже (4,0±0,3нг/мл), чем при доброкачественном (5,9±0,3нг/мл) и здоровых мужчин (8,9±0,4нг/мл).

Изменения соматостатина и снижение гастрина были разнонаправленными. В группе с резистентным течением ЯБ отмечены более высокие показатели базального и стимулированного гастрина (?4,2±6,9 и 206,4±8,8) и инсулина (49,6±3,4нмоль/л) и более низке соматостатина (42,1±5,2нг/мл). У пациентов групп В и С снижение показателей базального и стимулированного гастрина (соответственно 81,2±4,8 и 126,4±6,6нг/мл; 53,4±4,3 и 96,6±9,6нг/мл), снижение содержания инсулина (соответственно до 36,1±2,1 и 31,2±2,0нмоль/л) наоборот, сопровождались увеличением продукции соматостатина (соответственно до 62,3±4,9 и 79,1±5,1нг/мл) (Таблица 9).

Таблица 9

Показатели гормонального гомеостаза соматостатин-гастрин-инсулярной системы

Примечание: результаты статистически достоверные (р1<0,05 и р2<0,05)

Резистентному течению ЯБ у мужчин соответствовало поражение двух основных систем гормонального гомеостаза: гипофизарно-надпочечнико-гонадной и соматостатин-гастрин-инсулярной, при этом выявлена связь в оси гипофиз-надпочечники-гастрин инсулярный комплекс - гонады.

Таблица 10

Морфометрические показатели исследования гастродуоденобиоптатов

Примечание: результаты статистически достоверные (Р1 <0,05, P2<0,05),

*-результаты статистически не достоверные (Р1>0,05, P2>0,05).

Условные обозначения: Т-тело, А-антральный отдел желудка,

ПО-пилорический отдел желудка, ДПК-двенадцатиперстная кишка, СО-слизистая оболочка.

Таблица 10(продолжение)

Морфометрические показатели исследования гастродуоденобиоптатов

Примечание: результаты статистически достоверные (Р1 <0,05, P2<0,05),

*-результаты статистически не достоверные (Р1>0,05, P2>0,05).

Условные обозначения: Т-тело, А-антральный отдел желудка, ПО-пилорический отдел желудка,

ДПК-двенадцатиперстная кишка, СО-слизистая оболочка.

В группе А (таблица 10) длина главных желез желудка в кислотопродуцирующей зоне (0,89±0,03мм) превышала таковых в группе В (0,69±0,03мм) и группе С (0,56±0,06). У здоровых мужчин и пациентов с доброкачественным течением, глубина желудочных ямок и длина желудочных желез в антральном отделе, обеспечивающим ощелачивание кислого пищевого химуса была больше (соответственно 0,38±0,02мм и 0,33±0,02мм), чем в группе с резистентным течением (0,30±0,02). Резистентное течение ЯБ характеризовалось меньшими (0,43±0,04мм), чем при доброкачественном течении (0,49±0,04мм) и у здоровых мужчин (0,55±0,04мм), показателями толщины слизистой двенадцатиперстной кишки. Такое же соотношение отмечено в количестве бруннеровских желез, вырабатывающих дуоденальную слизь (соответственно 10,1±2,1, 14,1±2,1 и 16,1±2,5). Гиперплазию обкладочных (84,8%) и главных (84,8%) клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсиноген, в группе А, превышало аналогичные показатели в группе В (соответственно 57,1% и 61,9%) и группе С (16,7% и 22,5%). Эрозивные процессы слизистой оболочки ДПК в группе А (81,8%) отмечались в 1,43 и 6,99 раз чаще, чем в группе В (57,1%) и группе С (11,7%).

Резистентное течение ЯБ характеризовалось гиперплазией пилорических и дуоденальных G-клеток, вырабатывающих гастрин 1-17, (556,8±37,1 и 79,1±9,7 клеток в 1 кв. мм), в сравнении с доброкачественным (358,6±29,1 и 61,2±4,3 клеток в 1 кв. Мм) и здоровыми мужчинами (306,2±14,1 и 51,7±3,8 клеток в кв. мм). При исследовании пилорических и дуоденальных D-клеток, вырабатывающих соматостатин 1-14,выявлено относительное их снижение (соответственно 46,4±4,6 и 24,7±3,6 клеток в 1 кв. мм) в группе А, по сравнению с группой В (39,4±3,9 и 21,2±2,2 клеток в 1 кв.мм) и группой С (соответственно 37,8±3,5 и 19,9±2,2 клеток в 1 кв.мм), что находит подтверждение в отношении пилорических и дуоденальных G- и D-клеток у больных группы А (соответственно12,0±2,6 и 3,3±1,8) в сравнении с показателями в группе В (9,1±2,6 и 2,9±0,8) и группе С (соответственно 8,1±2,1 и 2,6±0,9). Таким образом, резистентное течение ЯБ характеризуется гиперплазией пилорических и дуоденальных G-клеток, гипоплазией пилорических и дуоденальных. Соотношение эндокринных G- и D-клеток у больных с доброкачественным течением ЯБ приближалось к нормальным. У здоровых мужчин сохранялось нормальное соотношение.

Значительное снижение содержания гликопротеидов желудочного сока, как показали проведенные исследования, является одним из факторов резистентного течения ЯБ. Содержание гликопротеидов в желудочном соке определялось по сиаловой кислоте, фукозе и гексозаминам (таблица 11). Исследование проводилось у 31 пациента с резистентным течением ЯБ (группа А), 17 больных с доброкачественным (группа В) и у 14 здоровых мужчин (контрольная, группа С). Существенное снижение показателей всех трех групп гликопротеидов установлено у пациентов с резистентным течением ЯБ, в сравнении с доброкачественным и здоровыми мужчинами. Содержание сиаловой кислоты (0,09±0,2ммоль/л), фукозы (0,91±0,04ммоль/л) и гексозаминов (5,99±1,3ммоль/л) было меньше аналогичных показателей в группе В - соответственно, в 2,1, 1,2 и 1,2 раза (0,19±0,02, 1,11±0,04 и 7,35±1,1ммоль/л). В группе С содержание гликопротеидов было в 2,6, 1,5 и 1,6

раз меньше чем в группе А (соответственно 0,23±0,02, 1,32±0,06 и 9,54±1,54ммоль/л).

Таблица 11

Содержание гликопротеидов желудочного сока в исследуемых группах

Примечание: результаты статистически достоверные (р1<0,05 и р2<0,05),

результаты статистически недостоверны (р1>0,05 и р2>0,05).

Таблица 12

Показатели желудочной секреции у мужчин с ЯБ в базальную фазу.

Примечание: результаты статистически достоверные (р1<0,05 и р2<0,05), * результаты статистически недостоверные р1>0,05 и p2>0,05).

Исследования желудочной секреции проведены у 76 пациентов с резистентным (группа А), 39 доброкачественным течением ЯБ (группа В) и 17 здоровых мужчин (группа С). Секреция изучалась в базальную и стимулированную фазы (рис.3-4)

Таблица 13

Показатели желудочной секреции у мужчин с ЯБ после стимуляции гистамином

Примечание: результаты статистически достоверные (р1<0,05 и р2<0,05).

*- результаты статистически недостоверны (р1>0,05 и р2>0,05).

Резистентное течение ЯБ отличалось более высокими показателями желудочной секреции в сравнении с доброкачественным и здоровыми мужчинами. Общая кислотность и дебит соляной кислоты в базальную фазу (77,6±4,8 мэкв/л, 9,8±1,3мэкв/час), превышали таковые в группе В - в 1,3 и 1,4 раза (61,9±4,1мэкв/л и 6,9±1,1мэкв/час), после стимуляции гистамином в группе А общая кислотность и дебит соляной кислоты (118,3±16,8 мэкв/л, 19,8±2,1мэкв/час) превышали таковые в группе В - в 1,3 и 1,3 раза (соответственно в 90,3±7,9мэкв/л и 15,1±0,8мэкв/час). В сравнении со здоровыми мужчинами указанные показатели были больше, соответственно, в 1,6 и 1,6 раз (75,9±5,9мэкв/л и 12,1±0,8мэкв/час)(р<0,05), при резистентном течении ЯБ внутрижелудочная рН в кислотопродуцирующем отделе (1,3±0,2 и 1,1±0,2ед), в сравнении с доброкачественным (1,5±0,3 и 1,3±0,3ед) и здоровыми мужчинами (1,7±0,3 и 1,4±0,3ед), была на 13,4% и 23,6% (в базальную фазу) и на 15,4% и 21,5% (в стимулированную фазу секреции) ниже.

Выявлены глубокие нарушения ощелачивающей функции антрального отдела желудка (рН antrum в базальную фазу 1,8±0,3 и стимулированную 1,5±0,2) при резистентном течении ЯБ. У больных с доброкачественным течением и здоровых мужчин показатели ощелачивающей функции антрального отдела желудка были удовлетворительными.

Доброкачественное течение ЯБ характеризовалось значительно меньшей агрессивностью кислотнопептического фактора язвообразования.

Хеликобактериоз выявлялся бактериоскопическими исследованиями гастродуоденобиоптатов по методике Л.И.Аруина (1988) и тестом на уреазную активность геликобактеров. Исследования проведены у 97 больных ЯБ и 23 здоровых мужчин, (контрольная, группа С), из них у 67 с резистентным течением (группа А), 31 с доброкачественным (группа В) течением заболевания.

У 97% у больных с резистентным течением ЯБ, как видно из таблицы 14, выявлено бактерионосительство.

Таблица 14

Хеликобактериоз у больных ЯБ и здоровых мужчин

В группе В и группе С контрольный хеликобактериоз выявлен, соответственно в 74,2% и 65,2% случаев.

Структура бактериоинвазии была различной в группах А, Б и С (Рис 5).

В группе резистентного течения ЯБ, у большинства больных (78,9%) выявлена бактериоинвазия средней (++) и высокой (+++) степени, соответственно в 31,7% и 47,2% случаев.

В группах же с доброкачественным течением и у здоровых мужчин большинство было с бактериоинвазией легкой (+) степени - соответственно 36,6% и 18,2% - и средней (++) степени - 20,0% и 25,5%.

При изучении кристаллограмм были выявлены следующие типичные формы кристаллизации желудочной слизи. Рисунок 6 иллюстриет картину нормальной желудочной слизи после нанесения капли слизи на предметное стекло, смешивания в отношении 1:1 и высушивания течении 15 минут (увеличение х20).

При антральном гастрите слабой степени активности рисунок кристаллов напоминает вид снежинок, что свидетельствует о достаточном количестве ГАГов (рис. 7,8). В случаях развития атрофического гастрита (рис.9) в препаратах слизи имеются единичные несимметричные аморфные кристаллы (рис. 10), которые по-видимому появляются в результате низкого содержания муцинов. В случаях обсемененности HP мы часто наблюдали ажурные симметричные структуры без центра кристаллизации (рис. 11, 12,17,18). При эрозивном антральном гастрите умеренной активности в структуре кристаллограмм появляются несимметричные кристаллы различных размеров (рис. 13, 14). В наблюдениях обострения ЯБЖ кристаллы увеличивались в размерах и приобретали симметричную структуру (рис. 15, 16).

Кроме морфометрического исследования нами проведена кристаллография желудочной слизи, показатели которой коррелировали с данными гистологического исследования.

Рис. 6. Кристаллограмма желудочной слизи у здорового человека

кристаллов полисахаридов желудочной

слизи. Кристаллограмма желудочной

слизи при антральном гастрите слабой

степени активности, Helicobacter pylori

отсутствует.

.

При язвенной болезни имеет место дисрегенерация как результат нарушения кинетики воспалительно - репаративной реакции, что значительно замедляет сроки лечения. Основные звенья этого процесса в данном случае заключаются в первоначальном экстенсивном типе функционирования полиморфно-ядерных лейкоцитов, что в последующем приводит к значительному уменьшению миграции моноцитов и содержанию макрофагов в зоне репарации. Это в свою очередь ведет к несовершенному фибриллогенезу, формированию неполноценной грануляционной ткани, спонтанным некрозам и нарушению коррелятивных взаимосвязей соединительной ткани и эпителия. В итоге в биоптате рубцов определялась грубая оформленная слабо васкулизированная соединительная ткань, покрытая атрофичным эпителием. По краю рубца отмечались очаговые периваскулярные отеки и очаговая слабая лимфоидная инфильтрация

Таким образом, кристаллограммы желудочной слизи при различной степени тяжести гастрита позволяют судить о протективных свойствах желудочной слизи, что дает дополнительную информацию для построения адекватной лечебной тактики.

Исследование факторов язвообразования у мужчин проведенные нами, выявлены особенности ЯБ у мужчин, оценены значение и взаимосвязь различных факторов в патогенезе ЯБ и ее резистентном течении.

Тяжелое клиническое течение ЯБ у мужчин являлось одной из типичных особенностей. Характерно было прогрессирующее течение заболевания (65,7%), реже встречалось стабильное и доброкачественное, соответственно 25,5% и 9,7%, течения заболевания.

Типичная клиническая симптоматика ЯБ с выраженными болевым и диспепсическим синдромами, отмечена у 82,5% больных. Болевой синдром отличался сильной интенсивностью (69,3%) и значительной продолжительностью (1 час и более) (62,2%).

Клиническими особенностями ЯБ являлось рецидивирующее течение с развитием осложнений. Средняя частота обострений ЯБ составила до 2,9±0,4 раз в год, средняя длительность ремиссий - 4,3±1,7 раз в год. Несмотря на проведенные курсы консервативной терапии, у 28% больных, в анамнезе развились осложнения - дуоденальное кровотечение (12,6%), перфорация (6,7%), пилоростеноз (20,3%), пенетрация (21,7%).

Резистентное к терапии течение отмечено у 73,8% пациентов. Характерным были резистентность болевого синдрома к антацидам (68,1%) и временный непродолжительный их эффект (57,1%). Средняя продолжительность курса противоязвенной терапии, необходимого для полного заживления для язвы составила 34,8±6,8 дней.

У 11,9% больных, проводимая терапия в течение 6 недель, не позволила достигнуть заживления язвы. 18,1% больных требовалось использование дополнительных факторов и средств лечения.

Развитие синдрома взаимного отягощения (46,6%), обусловленное наличием сочетанных с ЯБ заболеваний (хронический панкреатит, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит), отмечена как одна из особенностей клиники. Проведенные исследования показали, что к патогенетическим факторам можно отнести расстройства гормонального гомеостаза, гормональную дисфункцию, высокую кислотопродукцию, снижение защитных и увеличение агрессивных факторов язвообразования, геликобактериоз.

Характерным, для резистентного течения ЯБ у мужчин было поражение основных систем гормонального гомеостаза: гипофизарно-надпочечниково-гонадной и соматостатин-гастрин-инсулярной. Отмечена связь в гормональной оси гипофиз-надпоченики-гастрин-инсулярный комплекс-гонады. Гиперпродукция АКТГ и кортизола выявлены в период обострения, что связано не только с усилением обменных процессов в организме, но и гормональной дисфункцией в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Типичным являлись дефицит гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ), эстрадиола, относительная прогестеронемия, дефицит тестостерона, относительная гипопролактинемия. Гипергастринемия в базальную и стимулированную фазу секреции, гиперинсулинемия и относительный дефицит соматостатина были характерны для резистентного течения ЯБ.

Резистентное течение ЯБ отличалось большей глубиной желудочных ямок, длиной и плотностью желудочных желез с кислотопродуцирующем отделе желудка. А показатели глубины желудочных ямок, длины и плотности желудочных желез в антральном отделе при доброкачественном течении и у здоровых мужчин показатели толщины слизистой ДПК и плотности бруннеровских желез, вырабатывающие дуоденальную слизь, были больше чем при резистентном течении ЯБ. Типичной была гиперплазия обкладочных и главных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсиноген. Характерным были гиперплазия пилорических и дуоденальных G-клеток и относительный дефицит пилорических и дуоденальных D-клеток, продуцирующих гастрин и интестинальный соматостатин.

Существенное снижение показателей гликопротеидов желудочного сока (сиаловой кислоты, фукозы, гексозаминов), как защитных факторов язвообразования, было одним из факторов резистентного течения ЯБ. Показатели гликопротеидов желудочного сока при резистентном течении ЯБ, были меньше аналогичных при доброкачественном течении, соответственно, в 2,1, 1,2 и 1,2 раз.

Показатели желудочной секреции (общая кислотность, дебит соляной кислоты, внутрижелудочная рН) в базальную и стимулированную фазу секреции при резистентном течении ЯБ были более высокие.

Хеликобактериоз, является одним из факторов резистентного течения ЯБ, выявлен у 97% пациентов. Типичной особенностью, в отличии от доброкачественного течения являлась бактериоинвазия средней (31,7%) и высокой (47,2%) степени.

У мужчин с резистентным течением ЯБ характерной особенностью являлась взаимосвязь гормональных нарушений и других факторов язвообразования. Чем более выраженными являлись гормональные нарушения, тем более высоким были язвообразующие факторы и более низкими защитные факторы язвообразования. На основании этого гормональные нарушения мы рассматривали как дополнительный фактор язвообразования и резистентного течения ЯБ у мужчин.

На основании выше изложенного, целесообразно выделение двух клинических форм ЯБ у мужчин - резистентной и доброкачественной. Что позволит проводить дифференциальную терапию ЯБ у мужчин, улучшить результаты лечения.