Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Повреждения шейного отдела позвоночникаПовреждения шейного отдела позвоночника, особенно у взрослых, следует отнести к наиболее тяжелым вариантам травмы. Для таких травм характерны: • высокий риск развития тяжелых неврологических осложнений, вплоть до тетраплегии; • высокая частота летальных травм, причем смерть нередко наступает на догоспитальном этапе; • разнообразный характер костных повреждений, обусловленный своеобразным анатомическим строением шейного отдела позвоночника. Тяжесть травматических повреждений шейного отдела позвоночника нередко усугубляется оказанием недостаточно квалифицированной медицинской помощи. Это объясняется несколькими факторами, имеющими как объективный, так и субъективный характер: • врачи, в том числе травматологи и нейрохирурги, практически не информированы об особенностях повреждений шейного отдела позвоночника и методах их ведения; • к настоящему времени недостаточно наполнен «рынок» шейных ортезов, роль которых на этапах лечения травм шейного отдела позвоночника трудно переоценить; • явно сохраняется дефицит современных отечественных инструментов для малотравматичных операций на шейном отделе, в том числе средств для его внутренней инструментальной фиксации. Это не позволяет осуществлять в достаточном объеме полноценные хирургические вмешательства на всех отделах шейных позвонков и в краниовертебральной зоне. Глава 16. Шейный отдел позвоночника Все вышеперечисленное обусловило необходимость познакомить читателя с наиболее частыми вариантами травм атлантоаксиального сочленения и шейных позвонков, некоторыми типичными механизмами их возникновения, а также с основными принципами их ведения. Передний вывих d (рис. 61. а), сопровождающийся разрывом поперечной связки и резким сужением ретродентального расстояния (SAC, см. аббр.), в большинстве случаев является летальной травмой из-за сдавления зубом Сц дистального отдела продолговатого мозга и краниального отдела спинного мозга. При этом виде повреждения необходима фиксация шейного отдела позвоночника и головы в положении разгибания головы. Консервативными методами, как правило, не удается достигнуть адекватной стабильности Q— Сц сегмента, что ведет к развитию хронической атлантоаксиальной нестабильности, которая в данном случае относится к потенциально летальной и требует проведения ранней или отсроченной хирургической фиксации. Передний подвывих Сг с переломом основания зуба Сц (рис. 61.6) по сравнению с передним вывихом С[ является более благоприятной в отношении неврологических осложнений травмой. У детей аналогом перелома зуба Сп является разрыв корпоро-ден-тального синхондроза или эпифизеолиз зуба Сц. Лечение данной травмы заключается в проведении тракции на петле Глиссона или в Halo-аппарате в положении разгибания головы. После ликвидации подвывиха, подтвержденной рентгенологическим исследованием, проводится гипсовая или ортезная фиксация на протяжении 12-16 недель у взрослых или 6-8 — у детей в жесткой краниоцервикальной повязке типа Minerva либо аппаратная фиксация Halo-cast. При отсутствии в отдаленные сроки срастания перелома, подтвержденном функциональными рентгенограммами в положении сгибания/разгибания, рекомендуется хирургическая стабилизация краниовертебральной зоны. Задний трансдентальный вывих С, (рис. 61. в) типичен для травмы, сопровождающейся резким разгибанием головы, часто отмечаемым при ударе в подчелюстную зону (у взрослых). У новорожденных это повреждение возникает при чрезмерном разгибании головы во время родов, особенно при использовании различных акушерских приемов родовспоможения. Редукция (вправление) вывиха достигается умеренной осевой тракци- Рис. 61. Варианты повреждений атлантоаксиального сочленения а — передний вывих Q; б — передний подвывих Q с переломом основания зуба См; в — задний трансдентальный вывих С,, г — ротационный подвывих Q Частная вертебрология ей за голову с последующим разгибательно-сгибательным движением головы. Поперечная связка при этом виде травмы не повреждается, поэтому иммобилизация в корсете типа Minerva или аппарате Halo-cast в течение 6-8 недель обычно является достаточной. Хирургическая стабилизация предпринимается при наличии в отдаленные сроки патологической подвижности сегмента или при стойком болевом синдроме. Ротационный подвывих Q (рис. 61, г) — наиболее частый вариант повреждения атлан-тоаксиального сочленения, типичным клиническим проявлением которого является ограничение подвижности ШОП, сопровождающееся болевым синдромом. Механизм возникновения его различен, чаще связан с резким поворотом головы. При сопутствующей аномалии Кимерли (см. термины), травма может сопровождаться острым нарушением мозгового кровобращения. Лечение заключается в ликвидации подвывиха при функциональном вытяжении на петле Глиссона с последующей иммобилизацией в воротнике Шанца на 7-10 дней. Необходимо обратить внимание, что любое отклонение головы от фронтальной плоскости сопровождается на переднезадних рентгенограммах атлантоаксиальной зоны проекционной асимметрией парадентальных щелей, боковых атлантоаксиальных суставов, боковых масс атланта. Это позволяет считать, что для лучевого подтверждения диагноза ротационного подвывиха позвонка С, компьютерная томография является более объективной, чем традиционное рентгенологическое исследование этой зоны через открытый рот, которое сопровождается гипердиагностикой указанной патологии.
Своеобразие анатомического строения позвонка Сц требует уделить внимание такой своеобразной травме, как перелом его зубовидного отростка. Выделяют три типичных варианта такого повреждения: поперечный или косой отрывной перелом верхушки зуба на уровне крыловидной связки (перелом I типа), поперечный перелом основания зуба (перелом II типа) и перелом, проходящий через один или оба верхних суставных отростка (перелом III типа) (рис. 62, цит. по Гэл-ли Р.Л. с соавт., 1995). Указанные варианты повреждения характеризуются различной степенью нарушения стабильности атлантоаксиального сегмента. Отрывной перелом верхушки зуба Сц редко сопровождается смещением отломка и нестабильностью Q-C,, сегмента, в то время как для других видов перелома механическая атлантоаксиальная нестабильность и неврологические осложнения являются типичными. Ранее мы упоминали об особенностях формирования корпоро-дентального синостоза, который ошибочно может быть принят за травматическое повреждение. Добавим, что у Глава 16. Шейный отдел позвоночника детей за перелом зуба Сп позвонка может быть ошибочно принят анатомический вариант развития, обозначаемый как зубовидная кость (см. термины), а также апофизарная зона роста его ядра окостенения. Подвывихи и вывихи шейных позвонков могут наблюдаться как в виде самостоятельных повреждений, так и в сочетании с переломами шейных позвонков, осложненными разрывом связочного аппарата позвоночно-двигательных сегментов. В зависимости от степени смещений в межпозвонковых суставах шейных позвонков, выделяют простой и верховой подвывих, а также сцепленный вывих позвонков (рис. 63).
а б в Рис. 63. Варианты смещений в шейном отделе позвоночника а — простой подвывих, б — верховой подвывих, в — сцепленный вывих Рентгенологическими признаками вывиха (подвывиха) шейных позвонков, выявляемыми на рентгенограмме в переднезадней проекции, являются: • ступенеобразное отклонение линии остистых отростков, при этом: а) при одностороннем переднем смещении в дугоотростчатых суставах остистый отро б) при одностороннем заднем сме • разновеликость поперечных отростков у вывихнутого позвонка справа и слева: поперечный отросток больше выступает на стороне, ротированной кзади, и меньше - на стороне, ротированной кпереди; • увеличение более, чем в 1,5 раза расстояния между вершинами остистых отростков на уровне поврежденного сегмента; Частная вертебрология Признаками вывихов и подвывихов шейных позвонков, выявляемыми в боковой проекции, является величина угла, образованного линиями, проведенными по нижним краям смежных позвонков, более 1Г (Гэлли Р.Л. с соавт., 1995) и локальное сужение позвоночного канала. По характеру дислокации позвонков выделяют «опрокидывающиеся» смещения шейных позвонков под углом и «соскальзывающие» смещения в горизонтальной плоскости. Соскальзывающие вывихи чаще сопровождаются спинальными нарушениями, что связано с возникающим при этой травме сужением позвоночного канала (рис. 65). Рис. 65. а — «опрокидывающийся вывих», б — «соскальзывающий вывих» Некоторые варианты переломов шейных позвонков получили специальные названия, под которыми они обозначаются в вертебрологической литературе. Перелом Джефферсона (рис. 66) — перелом дуг и/или боковых масс атланта С,. Типичный механизм травмы — осевая вертикальная нагрузка на голову. Характерными являются наличие обширных пре- и паравертебральных гематом, болей в шее. Выделяют следующие варианты повреждения:
• типичный перелом Джефферсона — многооскольчатый взрывной («лопающийся») перелом или «истинный» перелом Джефферсона, с повреждением передней и задней полудуг атланта. Характерно наличие парных переломов (по два спереди и сзади). Передняя и задняя продольные связки как правило остаются интактными, спинной мозг не повреждается. Повреждение может протекать без разрыва поперечных связок (повреждение стабильное) (рис. 66, а) и с разрывом поперечных связок (потенциально нестабильная травма) (рис. 66, б); Глава 16. Шейный отдел позвоночника • атипичный перелом Джефферсона — перелом бо мобильных травмах (прямой удар головой о лобовое стекло). В зависимости от степени листеза выделяют 3 типа повреждения: /— смещение кпереди менее 3 мм, без разрыва передней и задней продольных связок; повреждение стабильное; II— смещение кпереди более 3 мм без разрыва передней и задней продольных связок, повреждение условно стабильное; III — повреждение с разрывом передней и задней продольных связок и межпозвонкового диска: сопровождается истинной нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента и осложняется травмой спинного мозга, вплоть до его разрыва. Перелом землекопа — отрывной перелом остистых отростков CVn, CVi, Т, (позвонки распределены по частоте повреждения при данной травме). Типичный механизм травмы — резкое сгибание головы и верхнешейных позвонков при напряженных мышцах шеи. Название связано с травмой, которую получает человек, находящийся в яме («землекоп»), на наклоненную кпереди голову которого падает груз (обвалившаяся земля). Повреждение клинически сопровождается локальной болезненностью, связанной только с травмой задней колонны позвоночника. Повреждение стабильное механически и неврологически. Травма ныряльщика — взрывной перелом тел шейных позвонков ниже Си, сопровождающийся разрывом передней и задней продольной связок, задних межостных связок и межпозвоночного диска. Типичный механизм травмы - аксиальная нагрузка, при резком сгибании головы и шеи. Повреждение механически и неврологически нестабильное. Деление повреждений шейного отдела позвоночника в соответствии с классификацией AO/ASIF приведено в табл. 68. Все повреждения Сш -Cvn позвонков, сопровождающиеся растяжением переднего и заднего опорных комплексов, в классификации АО/ ASIF относят к типу «С» (наиболее тяжелому) из-за наихудшего прогноза и необходимости более активного хирургического лечения. Нестабильность шейного отдела позвоночника. Применительно к шейному отделу позвоночника термин нестабильности стал особенно широко применяться в последние годы, что связано с возрастающим вниманием к его патологии. Диагноз чаще всего ставится на основании рентгенологических данных, при этом не учитываются не только возрастные особенности шейного отдела позвоночника (физиологическая подвижность шейных по-звоночно-двигательных сегментов у детей значительно выше, чем у взрослых), но и конституциональные особенности, характерные для некоторых системных дисплазий, прежде всего такие, как гипермобильность ПДС. Частная вертебрология Таблица 68 Классификация повреждений шейных позвонков noAO/ASIF
S.l. Essen (1995) для оценки нестабильности средне- и нижнешейного отделов позвоночника предложил учитывать не только рентгенологические признаки, но и клинические симптомы, каждый из которых оценен в баллах, а для постановки диагноза нестабильности необходимо, чтобы общая сумма составила 5 или более баллов (табл. 69): Таблица 69 Шкала клинико-рентгенологинеской оценки нестабильности средне- и нижнешейного отделов позвоночника ______________________ Признак ________________________ Баллы Разрушение элементов передней колонны или невозможность их нормального функционирования 2 Разрушение или неполноценность элементов задней колонны 2 — сагиттальное смещение > 3,5 мм 2 — аномальное сужение высоты диска 1 Для оценки тяжести клинических проявлений шейной миелопатии различной этиологии (вызванной врожденными пороками шейного отдела позвоночного канала, травматическими повреждениями, при спондилезе и других дегенеративных заболеваниях), японской ортопедической ассоциацией (JOA, 1994) предложена 17-балльная оценочная шкала (табл. 70). Шкала выглядит несколько экзотично (что связано с некоторыми национальными особенностями), однако это не снижает ее значения и, при соответствующей модификации, она может быть использована в любой другой стране. Принципы, заложенные в шкале JOA, нами были использованы при создании собственной шкалы оценки адаптационного статуса больных с патологией позвоночника (см. главу 15). При невозможности точного определения оцениваемого параметра («промежуточное значение»), ему присваивается наименьший балл. При асимметрии оцениваемых баллов с правой и левой стороны, признаку также присваивается наименьшее значение. Глава 16. Шейный отдел позвоночника Таблица 70 Шкала]ОА для оценки тяжести клинических проявлений шейной миелопатии
Частная вертебралогия Эффективность проведенного хирургического лечения в % по данным шкалы JOA оценивают по формуле: (Л***? - Щ,геор) / (17 - Zpnop) х 100, где Ерпор — исходная сумма баллов, I^op — послеоперационная сумма баллов. При эффективности лечения от 75 до 100% результат лечения оценивают как отличный; от 50 до 74% — как хороший; от 25 до 49% — как удовлетворительный и от 0 до 24% -как плохой. * * * Возросший в последние годы уровень лучевой диагностики различных патологических состояний шейного отдела позвоночника привел к ситуации, когда обнаруженные изменения a priori принимаются за причину жалоб, чаще всего имеющих общемозговой характер. Во внимание не принимают ни клинические особенности симптомов, ни отсутствие патологических признаков, выявляемых другими объективными методами исследования — т.е. все то, что позволяет поставить под сомнение вертеброгенный характер предъявляемых жалоб. На наш взгляд, диагноз цервикальной патологии должен устанавливаться только по совокупности клинических симптомов, данных лучевых методов диагностики (прежде всего, рентгенологических и/или МРТ) и функционального исследования кровотока магистральных сосудов головы в области шеи. Именно по такому принципу построен предлагаемый нами алгоритм диагностики патологии шейного отдела позвоночника (рис. 68). Клинические симптомы*
Вертебробазилярная недостаточность (ВБН) Вертеброгенная цервикальная миело(радикуло)патия Вазоцерви- кальная недостаточность Невертеброгенная мие- ло(радикуло)патия или миелодисплазия * Выявление патологических изменений на рентгенограмме при отсутствии клинических жалоб может расцениваться как случайная лучевая находка или, при выявленных нарушениях магистрального кровоснабжения, соответствовать доклинической стадии заболевания. Рис. 68. Алгоритм диагностики патологии шейного отдела позвоночника
|