Клиническая картина. Клиническая картина гипотиреоза многолика (отдельно взятые симптомы неспецифичны) и определяется сниженным уровнем тиреоидных гормонов в крови в сочетании с

Клиническая картина гипотиреоза многолика (отдельно взятые симптомы неспецифичны) и определяется сниженным уровнем тиреоидных гормонов в крови в сочетании с компенсаторными реакциями со стороны других органов и систем. Поразительная амбивалентность симптомов (одинаково возможны как брадикардия, так и тахикардия, как аменорея, так и полименорея, как задержка полового созревания, так и преждевременное половое созревание и т.д.) делают порой диагностику первичного гипотиреоза достаточно трудной. У пожилых больных клиническая картина часто стёртая (в таком случае диагностика может быть основана только на лабораторных критериях).

Снижение скорости основного обмена приводит к прибавке массы тела (однако значительной прибавки не происходит, т.к. аппетит снижен также), снижению температуры тела (обычно менее 36 °С), непереносимости холода (больные постоянно мёрзнут), сонливости и общей слабости.

ССС

• Снижение сердечного выброса, брадикардия, перикардиальный выпот, кардиомегалия, тенденция к снижению АД (развивается так называемое «микседематозное сердце»). «Микседематозное сердце» объясняют сниженной чувствительностью рецепторов к катехоламинам. Оно полностью обратимо при назначении тиреоидных гормонов. Частой лабораторной находкой при «микседематозном сердце» является увеличение уровня креатинфосфокиназы. Появление недостаточности кровообращения приводит к исчезновению брадикардии и появлению тахикардии.

• В 10–20% случаев отмечают артериальную гипертензию, вероятно, вследствие повышения уровня вазопрессина (тиреоидные гормоны разрушают вазопрессин).

• Часто отмечают атеросклероз коронарных артерий вследствие гиперлипидемии, но поскольку потребность миокарда в кислороде снижена, инфаркты миокарда бывают редко.

Кожа и слизистые оболочки (рис. 12.4)

Ы Вёрстка. Рисунок 12–4. Имя рисунка: <Эндокринология 12 04> ИЗ: ХАРРИСОН 331-CD1.

Рис. 12.4. Внешний вид больного с гипотиреозом (сухая бледная морщинистая кожа, опухлость лица, амимичное лицо).

• Выпадение волос, их сухость и ломкость (вследствие неадекватной секреции жировых и потовых желёз), нередко желтушность кожных покровов из-за избытка циркулирующего b-каротина, медленно трансформирующегося в витамин А в печени (см. с. 12–9). Дефицит витамина А может приводить к ксерофтальмии и гемералопии.

• Одутловатость лица и отёки конечностей, не оставляющие ямки при надавливании (дифференциально-диагностический признак), вызваны накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях. Феномен описывают термином «микседема», иногда употребляемого в качестве синонима тяжёлого гипотиреоза. Развитие «микседематозного сердца» приводит к присоединению обычных «мягких» отёков.

• Огрубение голоса и нарушение слуха вследствие отёка слизистой оболочки гортани и среднего уха в тяжёлых случаях;

• Увеличение языка вследствие отёчности, при этом на боковых его поверхностях отмечают вмятины от зубов. Может вызывать эпизоды апноэ во сне.

• Побледнение и охлаждение кожных покровов вызваны вазоконстрикцией сосудов кожи;

• Экхимозы возможны вследствие повышенной ломкости капилляров.

ЦНС

• Летаргия, снижение памяти, замедление речи и мышления;

• Часто отмечают параноидные изменения личности, депрессию или выраженное возбуждение (так называемое «микседематозное безумие»);

• Возможна мозжечковая атаксия (микроскопическое исследование мозга позволяет выявить накопление муцина в нервных волокнах и мозжечке);

• Несмотря на повышенную сонливость из-за синдрома обструктивного ночного апноэ, больные могут жаловаться на бессонницу, поскольку у них отсутствует ощущение полноценного ночного сна.

Периферическая нервная система. Характерны замедленные ахилловы и другие глубокие сухожильные рефлексы, нарушения чувствительности, в том числе специфической (глухота и «куриная слепота»).

Лёгкие. Характерны гиповентиляция и плевральный выпот.

ЖКТ. Характерны тошнота, метеоризм, запоры (развивается так называемый «микседематозный мегаколон»).

Почки. Характерно уменьшение клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и повышенного уровня АДГ (что объясняет задержку жидкости в организме).

Кровь. Как правило, отмечают нормохромную нормоцитарную анемию, гиперлипидемию и псевдогипонатриемию. С равной степенью вероятности возможна гипохромная железодефицитная анемия (вследствие кровопотери из-за нарушений менструального цикла и нарушения всасывания железа), пернициозная (ассоциированная иммунопатия), фолиево-дефицитная (нарушение всасывания фолиевой кислоты). Также отмечают тенденцию к гиперкоагуляции из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена.

Половая сфера. Характерны нарушения менструального цикла (метроррагия или аменорея), поликистоз яичников, миома матки, гирсутизм, бесплодие. Синдром галактореи-аменореи (см. с. 12–10) объясняют как избытком тиролиберина с его пролактостимулирующим эффектом, так и дефицитом дофамина, для образования которого необходим Т₃.

• У мужчин часто отмечают олигоспермию и импотенцию;

• У 20–30% детей с первичным гипотиреозом отмечают ложное преждевременное половое созревание (на фоне задержки роста и развития костной системы), у мальчиков отмечаются увеличение яичек, у девочек — галакторея (что связывают с повышением уровня ТТГ и пролактина). Повышение уровня ТТГ, в силу структурного сходства с ФСГ и ЛГ, вероятно, приводит к перекрёстным реакциям с рецепторами к гонадотропинам в незрелых детских гонадах, что стимулирует увеличение их размеров и секрецию половых гормонов (см. также с. 12–13).

Костно-мышечная система. Характерныгипотиреоидная миопатия, проявляющаяся миалгиями, мышечной слабостью, судорогами и замедленной релаксацией. Мышечная масса может увеличиваться, что приводит к псевдогипертрофии мышц.

Глаза. Характерны периорбитальный отёк, птоз, аномалии рефракции.Могут отмечаться гемералопия и ксерофтальмия (вследствие сопутствующего гиповитаминоза А).