Примечание. МС — миелосупрессия. 3 page

— Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности мето-трексата в отношении рефрактерных к монотерапии глюкокортикоида­ми волчаночного артрита, миозита и нейропсихических проявлений.

— Существуют данные об определённой эффективности циклоспорина при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаноч­ным нефритом, и тромбоцитопении.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Применение плазмафереза может быть эффективным при цитопении, крио-глобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопе-нической пурпуре. Этот метод лечения в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и глюкокортикоидами показан наиболее тяжёлым больным с быстро нарастающими нарушениями функций жизненно важных органов.

ГЕМОДИАЛИЗ

В случае развитие ХПН показано применение программного гемодиализа.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 51

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

У больных с высоким уровнем антифосфолипидных тел в сыворотке крови, но без клинических признаков антифосфолипидного синдрома (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе), можно ограничиться назначением небольших доз ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). Эти лица требуют тщательного динамического наблюдения, так как риск тромботических осложнений у них весьма высок. Умеренная тромбоцитопения, как правило, не требует лечения или контролируется небольшими дозами глюкокортикоидов. Ведение больных с достоверным антифосфолипидным синдромом основывается на назначении антикоагулянтов непрямого действия, гепарина и антиагреган-тов (маленькие дозы ацетилсалициловой кислоты). С учётом высокого риска рецидивирования тромбозов эту терапию следует проводить особенно на­стойчиво. Целесообразно назначение антималярийных препаратов, которые наряду с противовоспалительным действием обладают антитромботической (подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшают размер тромба) и антигиперлипидемической активностью.

Прогноз

В настоящее время прогноз у больных СКВ существенно улучшился. Выжи­ваемость больных СКВ через 10 лет после постановки диагноза достигает 80%, а через 20 лет — 60%. Тем не менее смертность больных СКВ остаётся в 3 раза выше, чем в популяции. В первые годы болезни смертность больных СКВ свя­зана с тяжёлым течением заболевания (поражение почек) и интеркуррентной инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена атеросклеротиче-ским поражением сосудов.

Развитие антифосфолипидного синдрома при СКВ уменьшает выживае­мость больных. К прогностически неблагоприятными факторами в отноше­нии рецидивирования тромбозов относят тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение уровня AT к кардиолинину, наличие других факторов риска тромботических нарушений (артериальная гипертензия, ги-перлипидемия, курение, приём пероральных контрацептивов), активность патологического процесса (при СКВ), быструю отмену непрямых антико­агулянтов, сочетание высоких титров антифосфолипидных AT с другими нарушениями свертывания.

Клинический пример

Больная О., 29 лет, поступила в стационар по поводу желтухи.

Жалобы и анамнез. Больную беспокоят «летучие» боли в суставах верхних конечностей, одышка при ходьбе. Появление желтухи связывает с длительным пребыванием на солнце. Ранее также отмечала плохую переносимость инсоляции, на лице появлялся стойкий румянец. Похудела на 10 кг за последний год.

Объективное обследование. Состояние средней тяжести. Температура тела 38 °С. Конституция астеническая. Кожные покровы и слизистые оболочки ик-теричны. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы диаметром 1—1,5 см, подвижные, безболезненные. Суставы внешне не изме­нены. В лёгких дыхание жёсткое, в правой подлопаточной области несколько

Системная красная bov

ослаблено. Сердце: тоны ритмичные, ЧСС 102 в минуту АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации левого подреберья. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Пальпируется нижний полюс селезёнки, перкуторные размеры 8x12 см.

Лабораторное и инструментальное обследование

• Общий анализ крови: Но 110 г/л, лейкоциты 3,2 • 10⁹/л, в лейкоцитар­ной формуле палочкоядерных нейтрофилов 6%, сегментоядерных 72%, лимфоцитов 18%, эозинофилов 2%, моноцитов 2%, ретикулоцитов 20%, тромбоцитов 120- 10⁹/л, СОЭ 56 мм/ч.

• Общий анализ мочи: относительная плотность 1,015, белок 0,132%, в осад­ке 5—6 лейкоцитов в поле зрения, единичные эритроциты.

• Непрямой билирубин сыворотки крови 32 мкмоль/л, прямой — 5 мкмоль/л.

• В крови обнаружены LE-клетки. Анализ на ревматоидный фактор отри­цательный. Проба Кумбса положительна.

На рентгенограмме органов грудной клетки визуализируется гомогенная тень в правом плевродиафрагмальном синусе.

Диагноз. Системная красная волчанка: подострое течение, активность 6 бал­лов по ECLAM. Гемолитический криз, правосторонний экссудативный плев­рит, полиартралгии, лимфаденопатия.

Лечение. Больной был назначен преднизолон в дозе 60 мг/сут, проведён плазмаферез с последующей пульс-терапией метилпреднизолоном (1000 мг в/в капельно 3 дня подряд). После окончания пульс-терапии иктеричность умень­шилась, температура тела снизилась до 37 °С, концентрация непрямого би­лирубина в крови уменьшилась до 25,1 мкмоль/л. Суставные боли исчезли. В дальнейшем проводилось медленное снижение дозы преднизолона до под­держивающей (7,5 мг/сут).

МАМ 52

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (ССД) — системное за­болевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов. Термин «склеродермия» отража­ет характерное поражение кожи, проявляющееся уплот­нением с последующим развитием фиброза и атрофии поражённых участков.

ССД входит в так называемую «склеродермическую» группу болезней, к которым также относят перекрёстные синдромы ССД и других системных заболеваний соеди­нительной ткани, ограниченные формы склеродермии, диффузный эозинофильный фасциит, склеродермию Бушке, мультифокальный фиброз, индуцированные фор­мы склеродермии и псевдосклеродермические заболева­ния и синдромы.

Распространённость

Частота возникновения в России колеблется от 0,6 до 19,0 на 1 млн населения в год. Преобладающий воз­раст 30—60 лет. Преобладающий пол женский (3:1).

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология ССД неизвестна.

• Некоторые факторы окружающей среды (вирусы, токсины) вызывают повреждение эндотелия сосу­дов с последующим развитием иммунных реакций, приводящих к ещё большему повреждению сосу­дов и фиброзу тканей. Сказанное подтверждается развитием фиброза соединительной ткани у лиц, длительно контактировавших с бензином, поливи-нилхлоридом, кремниевой пылью, на фоне лечения некоторыми ЛС (блеомицин, L-триптофан) или упо­требления некоторых пищевых продуктов (напри­мер, недоброкачественного растительного масла)

• Экспрессия некоторых Аг системы HLA в большей степени ассоциирована с синтезом определённых аутоантител, чем с заболеванием в целом.

Системная склеродермия 745

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ССД связан с нарушением нормального взаимодействия различ­ных клеток (эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, фибробластов, Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, эозинофилов) друг с другом и с компонентами соединительнотканного матрикса.

• На ранних стадиях заболевания в пораженной коже обнаруживают инфиль­траты, состоящие с активированных (экспрессирующих DR-Ar) Т-лимфо-цитов, локализующихся вокруг сосудов и в местах наибольшего развития соединительной ткани. Активированные Т-лимфоциты синтезируют ци-токины (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 и др.), стимулирующие пролиферацию фибробластов и синтез коллагена I и III типов. В результате высвобождения тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста /3 из тромбоцитов происходит дополнительная активация фибробластов, также обладающих способностью синтезировать цитокины и факторы роста. При этом фибробласты приобретают аномальную способность к пролиферации и биосинтезу коллагена в отсутствие дополнительных стимулов. Важная роль в процессе фиброобразования принадлежит тучным клеткам, выделяющим триптазу (активирует трансформирующий фактор роста /3), гистамин (сти­мулирует пролиферацию фибробластов и синтез компонентов матрикса) и эозинофильный катионный белок.

• Склеродермоподобные проявления, развивающиеся у некоторых больных после пересадки костного мозга, связывают с реакцией трансплантат против хозяина. Предполагают, что риск развития ССД у женщин увеличивается при попадании в кровь беременной фетальных клеток. Этот феномен полу­чил название фетальный микрохимеризм. Поэтому нельзя исключить, что в некоторых случаях развитие ССД также представляет собой своеобразное проявление хронической реакции «трансплантат против хозяина».

• Развитие феномена Рейно связано со сложным взаимодействием ряда эн­дотелиальных (оксид азота, эндотелии-1, Пг), тромбоцитарных (серото-нин, /5-тромбоглобулин) медиаторов и нейропептидов (пептид, связанный с геном кальцитонина, вазоактивный интестинальный полипептид).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Изменения кожи на ранних стадиях представлены умеренной моноцитарной инфильтрацией, более выраженной вокруг мелких сосудов. При электронной мик­роскопии выявляют признаки синтеза коллагеновых волокон. При наличии син­дрома Рейно отмечают выраженные структурные изменения артерий и артериол пальцев: утолщение стенок сосудов (особенно внутренней оболочки), вплоть до полной окклюзии просвета, адвентициальный фиброз, иногда — микротромбоз.

Патологические изменения мышц включают дегенерацию мышечных воло­кон, периваскулярную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию и интерстици-альный фиброз.

Поражение ЖКТ также демонстрирует общие для системной склеродермии патоморфологические закономерности. Пищевод более изменён в нижних отде­лах, что проявляется истончением и изъязвлением слизистой оболочки. В же­лудке, тонкой и толстой кишке отмечают атрофию слизистой оболочки, фиброз подслизистого слоя и замещение гладких мышц соединительной тканью.

В лёгких преобладают явления интерстициального фиброза. Стенки альвеол утолщены, но могут наблюдаться дегенерация и разрыв перегородок с обра­зованием кистоподобных полостей и очагов буллёзной эмфиземы. Изменения сосудов особенно выражены у больных с лёгочной гипертензией.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 52

В сердце обнаруживают очаговый интерстициальный или выраженный диф­фузный фиброз с замещением мышечных волокон, возможен также очаговый фиброз миокарда. Фиброзные и сосудистые изменения способны затронуть область проводящей системы. Отмечают поражение мелких венечных артерий (менее 1 см в диаметре), однако более крупные артерии обычно не изменены. Нередко отмечают склероз париетального и клапанного эндокарда, ведущий к формированию склеродермического порока сердца. Возможен перикардит, как серозный, так и фибринозный.

При поражении почек выявляют множественные кортикальные некрозы и вы­раженные изменения сосудов: гиперплазию внутренней оболочки междольковых артерий, отложение большого количества гликозаминогликанов и фибриноидный некроз мелких артерий, афферентных артериол и капилляров клубочка. Иммуно-гистохимическое исследование, направленное на выявление иммунных депозитов в клубочках, далеко не так показательно, как при других диффузных болезнях соединительной ткани с почечными синдромами.

Классификация

В России принята классификация Н.Г. Гусевой и соавт. (1975; табл. 52-1). Кроме того, рационально выделение клинических форм ССД.

Таблица 52-1. Классификация системной склеродермии*

*При наличии поражения сердца, лёгких, почек, опорно-двигательного аппарата рекомендует- ся указывать их функциональное состояние. _

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

В рамках ССД выделяют следующие основные формы заболевания: Пресклеродермия: феномен Рейно в сочетании с изменением капилляров

ногтевого ложа, ишемией пальцев и иммунными нарушениями, характерными

для ССД.

Диффузная кожная форма характеризуется симметричным распространённым утолщением кожи дистальных и проксимальных отделов конечностей, лица, ту-

Системная п м \щт рмни

ловища с быстрым прогрессированием и ранним поражением (в течение первого года) внутренних органов.

Лимитированная кожная форма проявляется симметричным поражением ко­жи дистальных отделов конечностей и лица и, позднее, внутренних органов, включая особые варианты, такие как CREST-синдром [кальциноз (Calcinosis), феномен Рейно (Reynaud), поражения пищевода (Esophageal), склеродактилия (Sclerodactyly) и телеангиэктазия (Teleangiectasia)], лёгочная гипертензия и пер­вичный билиарный цирроз.

Склеродермия без склеродермы: поражение внутренних органов и сосудов в сочетании с серологическими нарушениями, характерными для ССД, но без типичного поражения кожи.

Перекрёстный синдром: характерно сочетание симптомов ССД с признаками других системных заболеваний соединительной ткани.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

Хроническое течение характеризуется проявлениями по типу феномена Рей­но, нередко выступающего единственным проявлением заболевания на про­тяжении нескольких лет. В дальнейшем постепенно развиваются поражения кожи и внутренних органов, остеолиз, контрактуры.

Подострое течение. Типична развёрнутая картина заболевания с поражением кожи, суставов, внутренних органов при слабой выраженности вазомоторных нарушений. Основные проявления: плотный отёк кожи с последующей инду-рацией, рецидивирующий полиартрит (реже полимиозит), поражение сердца, лёгких.

Острое течение отличается необычайно быстрым (в течение первого года болезни) развитием фиброза кожи, подлежащих тканей и внутренних ор­ганов наряду с сосудистой патологией, нередко включая поражение почек (истинная склеродермическая почка).

АКТИВНОСТЬ

Активность заболевания тесно связана с типом течения.

I степень — минимальная активность, наблюдают при хроническом течении или при положительной динамике (или стабилизации) клинических проявле­ний подострого течения ССД на фоне лечения.

II степень — умеренная активность, характерна для подострого и обостре­ния хронического течения.

III степень — максимальная, при остром и подостром течении.

Следует подчеркнуть, что выделение степеней активности носит условный характер, поскольку не подкреплено количественной балльной оценкой выра­женности изменений клинических и лабораторных показателей.

Клиническая картина

Феномен Рейно

Феномен Рейно — симметричный пароксизмальный вазоспазм, прояв­ляющийся последовательным изменением цвета кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснения) и сопровождающийся ощущением напряжения и бо­лезненности. Феномен Рейно обнаруживают у 90% больных с диффузной и 99% больных с лимитированной формой ССД, он сопровождается развитием

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 52

фиброза и изъязвлений кожи пальцев. Тяжесть феномена Рейно зависит как от интенсивности вазоспазма, так и от выраженности структурных нарушений в артериях пальцев, связанных с воспалением и гиперкоагуляцией. Иногда у больных с лимитированной формой ССД развивается так называемый «си­стемный феномен Рейно», проявляющийся генерализованным вазоспазмом ар­терий, кровоснабжающих почки, сердце, а иногда и другие внутренние органы. Одна из форм «системного феномена Рейно» — почечный склеродермический криз, связанный с вазоконстрикцией сосудов, кровоснабжающих корковый слой почки. При отсутствии периферического феномена Рейно повышен риск поражения почек.

Поражение кожи

Поражение кожи (как и феномен Рейно) развивается у подавляющего боль­шинства больных ССД, а латентное воспаление можно обнаружить даже в нормальной коже. Характерна стадийность поражения кожи: острый воспа­лительный отёк, индурация, атрофия.

• Начальная стадия, продолжающаяся несколько месяцев, характеризует­ся плотным отёком кожи дистальных отделов верхних и нижних конеч­ностей, нередко сопровождающимся кожным зудом. Прогрессирующее поражение кожи лица приводит к хорошо известной маскообразности, кожи конечностей — к склеродактилии, сгибательным контрактурам, тро­фическим нарушениям (язвы, гнойники, деформация ногтей и др.), а также гиперпигментации и депигментации кожи туловища с характерной спаянностью кожи и подлежащих тканей. При диффузной форме ССД процесс быстро распространяется на кожу туловища, а при лимитирован­ной поражает только кожу дистальных отделов конечностей и лица.

• Телеангиэктазии (локальные расширения капилляров и мелких сосудов, обыч­но в виде «сосудистой звёздочки») обнаруживают в 30% случаев диффузной и 80% случаев лимитированной формы ССД. Подкожный кальциноз (в 5% случаев диффузной и 45% случаев лимитированной формы) развивается в местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), и носит название синдрома Тибьерже—Вайссенбаха. Кальциноз мягких тканей — одно из проявлений CREST-синдрома.

Мышечно-скелетные нарушения

• Поражение суставов относят к числу наиболее частых и ранних прояв­лений ССД. Больные предъявляют жалобы на отёчность, скованность и боли в суставах пальцев, а также лучезапястных и коленных суставах. Ино­гда склеродермический полиартрит напоминает ревматоидный артрит, но в отличие от последнего, характеризуется преобладанием фиброз­ных изменений, а не деструкцией суставов. Развивается теносиновит, приводящий к развитию синдрома запястного канала и своеобразного симптомокомплекса, проявляющегося шумом трения связок при движе­нии, сгибательными контрактурами, обусловленными как поражением связок, так и прогрессирующим уплотнением кожи (склеродактилия и акросклероз). Нередко развивается остеолиз ногтевых фаланг, проявляю­щийся укорочением и деформацией пальцев рук и ног.

• У некоторых больных обнаруживают проявления полимиозита (проксималь­ная мышечная слабость, увеличение КФК, характерные гистологические и электромиографические изменения). При диффузной ССД иногда развива­ется атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.

Системная склеродермия 749

Поражение ЖКТ

Поражение ЖКТ — тяжёлое проявление ССД (выявляют у 80—90% боль­ных), нередко развивается в дебюте заболевания.

• Поражение пищевода проявляется дисфагией, диффузным его расшире­нием, сужением в нижней трети, ослаблением перистальтики, признаками рефлюкс-эзофагита, усиливающимися после приёма пищи. Замедление эвакуации пиши из желудка также усугубляет явления рефлюкса, час­то сопровождается тошнотой и рвотой. Эзофагит часто сопровождается развитием эрозий, язв и стриктур пищевода, увеличивает риск развития аденокарциномы.

• Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом. Развитие фиброза сопровождается нарушением всасывания железа.

• Примерно у 20% больных развивается поражение тонкой кишки, прояв­ляющееся вздутием живота, болями в нём, синдромом нарушения всасы­вания (поносы, похудание).

• Поражение толстой кишки сопровождается формированием дивертику­лов, запорами (вплоть до частичной кишечной непроходимости).

Поражение лёгких

Поражение лёгких часто сочетается с поражением сердечно-сосудистой систе­мы и относится к числу прогностически неблагоприятных проявлений болезни.

• Наиболее распространённые начальные проявления: экспираторная одышка, непродуктивный кашель. Базальный, затем диффузный лёгочный фиброз (компактного или кистозного типа) развивается чаще и протекает более тяжело при диффузной форме заболевания. У больных с интерсти-циальным лёгочным фиброзом повышен риск развития рака лёгких.

• Поражение лёгочных сосудов развивается обычно при лимитированной форме ССД и приводит к развитию лёгочной гипертензии.

• При развитии плеврита появляются боли при дыхании, иногда можно выслушать шум трения плевры.

Поражение сердца

Нарушение функции левого желудочка при специальном исследовании можно обнаружить у большинства больных, но клинические признаки миокардиаль-ного фиброза развиваются редко, преимущественно у больных с диффузной формой ССД. Проявления миокардита выявляют почти исключительно у боль­ных с признаками полимиозита. Сердечная недостаточность также развивается редко. К другим проявлением поражения сердца относят острый перикардит, эндокардит с формированием пороков сердца (очень редко).

Поражение почек

Поражение почек при морфологическом исследовании обнаруживают у боль­шинства больных, характеризуется преимущественным поражением сосудов почек, а не развитием фиброза.

• Наиболее тяжёлое проявление — склеродермический почечный криз, обыч­но развивающийся в первые 5 лет болезни у больных с диффузной формой ССД. Основные проявления склеродермического почечного криза: злока­чественная артериальная гипертензия (более 170/130 мм рт. ст.), быстро­

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 52

прогрессирующая почечная недостаточность, гиперренинемия (у 90% больных), в половине случаев — микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения, застойная сердечная недостаточность, пе­рикардит, а также разнообразные неспецифические симптомы (одышка, головные боли, судороги). Примерно у 10% больных почечный криз развивается на фоне нормального АД.

Поражение нервной системы

Поражение нервной системы проявляется полиневритическим синдромом, который может быть обусловлен феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов. При лимитированной форме ССД иногда развивается невропатия тройничного и других черепных нервов.

Другие проявления

Синдром Шёгрена (развивается у 20% больных), поражение щитовидной железы (тиреоидит Хашимото или фиброзная атрофия, приводящие к развитию гипотиреоза), первичный билиарный цирроз у больных с CREST-синдромом.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Общие исследования

Общий анализ крови — изменения неспецифичны: гипохромная анемия, уме­ренное повышение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения.

Общий анализ мочи: микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоци-турия. Степень выраженности мочевого синдрома варьирует в зависимости от клинической формы поражения почек.

Биохимический анализ крови: характерные изменения отсутствуют.

Иммунологические исследования

• Ревматоидный фактор обнаруживают главным образом у больных с син­дромом Шёгрена.

• АНФ выявляют в 80% случаев, AT к двухспиральной ДНК обнаруживают редко.

• Наибольшее значение имеет определение так называемых «склеродерми-ческих» аутоантител.

о AT Scl-70 (реагируют с топоизомеразой I — белком с молекулярной массой 100 и 67 кД) выявляют чаще при диффузных формах ССД (40%), нежели при лимитированной форме (20%). Присутствие AT в соче­тании с носительством HLA-DR3/DRw52 является неблагоприятным прогностическим признаком у больных с феноменом Рейно, увеличивает риск развития лёгочного фиброза при ССД в 17 раз. Обнаружение AT Scl-70 у больных с изолированным феноменом Рейно ассоциируется с последующим развитием у них ССД.

о AT к центромере обнаруживаются у 20% больных ССД (большинство из них имеют признаки CREST-синдрома), у 12% больных первичным билиарным циррозом печени (из них примерно 50% имеют признаки ССД), очень редко при хроническом активном гепатите и первич­ной лёгочной гипертензии. AT к центромере рассматриваются как прогностический признак развития ССД у больных с изолированным феноменом Рейно.

Системная склеродермия

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое исследование. На рентгенограммах кистей рук можно выявить остеолиз дистальных фаланг пальцев, участки кальциноза в под­кожной клетчатке (рис. 52-1 на вклейке), сужение суставных щелей, периар-тикулярный остеопороз. При исследовании ЖКТ обнаруживают замедление пассажа контрастного вещества (чаще взвеси сульфата бария) по пищеводу, дилатацию и атонию желудка и кишечника. На рентгенограммах органов грудной клетки часто обнаруживают признаки интерстициального фиброза нижних отделов лёгких. Тотальный лёгочный фиброз обусловливает картину «сотового лёгкого».

Капилляроскопия. Для верификации синдрома Рейно, связанного с ССД, проводят капилляроскопию ногтевого ложа, при которой обнаруживают неравномерно расширенные капиллярные петли и их запустевание, аваску-лярные поля.

ЭКГ, эхокардиография необходимы для детализации поражения сердца и диагностики лёгочной гипертензии.

Для выявления интерстициального заболевания лёгких на ранних сроках целе­сообразно применение лёгочных функциональных тестов, КТ, бронхоальвео-лярного лаважа (при подозрении на альвеолит).

Диагностические критерии

Для диагностики ССД применяют критерии Американской ревматологиче­ской ассоциации, представленные в табл. 52-2.

Таблица 52-2. Диагностические критерии системной склеродермии

_ А. «Большие» критерии _

Проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот) _

_ Б. «Малые» критерии _

1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные вовлечением пальцев

2. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев

3. Двусторонний базальный лёгочный фиброз: двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением лёгких _

Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеро­дермии, эозинофильным фасциитом и различными типами псевдосклеродер­мы. У больного должен быть либо главный критерий, либо по крайней мере 2 малых критерия. Чувствительность — 97%, специфичность — 98%.

Дифференциальная диагностика

Проводят дифференциальную диагностику ССД и других системных забо­леваний соединительной ткани и заболеваний «склеродермической» группы.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 52

Феномен Рейно

Основное направление дифференциальной диагностики — оценка феномена Рейно. Выделяют две формы феномена Рейно: первичный и вторичный, раз­вивающийся не только при ССД, но и при многих других заболеваниях внут­ренних органов: СКВ (в 20—40% случаев, нередко в сочетании с антифосфоли-пидным синдромом и синдромом Шёгрена), синдроме Шёгрена (в 80% случаев), полимиозите/дерматомиозите (в 20—30% случаев), смешанном заболевании соединительной ткани (более чем в 80% случаев), реже при ревматоидном артрите (в 5% случаев), при болезнях сосудов (облитерирующий тромбанги-ит, болезнь Такаясу, атеросклероз), заболеваниях, сопровождающихся повы­шением вязкости крови (криоглобулинемия, полицитемия, макроглобулине-мия Валъденстрёма), туннельных синдромах, эндокринной патологии, лечении некоторыми ЛС (/?-адреноблокаторы, блеомицин, винбластин, клофелин, эрго-тамин и др.). При отсутствии этих заболеваний феномен Рейно рассматрива­ют как первичный. Подавляющее большинство болезней «склеродермической» группы отличаются от ССД в первую очередь отсутствием феномена Рейно (а также других сосудистых и висцеральных проявлений). Напротив, феномен Рейно — одно из основных проявлений, при котором необходимо проведение дифференциальной диагностики ССД с другими системными заболеваниями соединительной ткани. Феномен Рейно — не только основное раннее клиниче­ское проявление ССД, но и нередко вариант дебюта других системных заболе­ваний соединительной ткани. Среди последних в первую очередь следует иметь в виду смешанное заболевание соединительной ткани (перекрёстный синдром с клиническими признаками СКВ, ССД и полимиозита) и антисинтетазный синдром в рамках полимиозита/дерматомиозита. Однако в настоящее время существование смешанного заболевания соединительной ткани подвергается сомнению. Предполагается, что это заболевание представляет собой своеобраз­ный вариант дебюта лимитированной формы ССД. Следует дифференцировать вторичный феномен Рейно при ССД и первичный феномен Рейно. Последний характеризуется более частыми приступами, развивающимися при охлаждении и эмоциональных стрессах, более мягким течением без признаков развития стойкой ишемии пальцев, трофических нарушений, отсутствием изменений при капилляроскопии, АНФ и «склеродермических» AT.